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    執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試

    中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)內(nèi)科輔導(dǎo):關(guān)格的辨證論治

      辨證要點(diǎn)

      主要應(yīng)分清本虛標(biāo)實(shí)的主次,本虛主要是脾腎陰陽(yáng)衰憊,標(biāo)實(shí)主要是濕濁毒邪。若以本虛為主者,又應(yīng)分清是脾腎陽(yáng)虛還是肝腎陰虛;以標(biāo)實(shí)為主者,應(yīng)區(qū)分寒濕與濕熱的不同。

      若由水腫發(fā)展而來(lái),癥見(jiàn)面色蒼白或晦滯,倦怠乏力,畏寒怕冷,四肢不溫,尿清,舌質(zhì)淡胖,伴有齒印者,多偏脾腎陽(yáng)虛;若由淋證發(fā)展而來(lái),癥見(jiàn)頭暈眼花,肌膚干燥或抽筋,牙宣,鼻衄,肌衄,狂躁不安,舌質(zhì)偏紅而干燥,或花剝,脈細(xì)數(shù)者,多偏肝腎陰虛。陽(yáng)虛易致濕濁毒邪從寒化,因而濕濁毒邪伴有陽(yáng)虛證者常屬寒濕;陰虛易致濕濁毒邪從熱化,因而濕濁毒邪伴有陰虛證者常屬濕熱。

      治療原則

      關(guān)格的治療應(yīng)遵循《證治準(zhǔn)繩,關(guān)格》提出的“治主當(dāng)緩,治客當(dāng)急”的原則。所謂主,是指關(guān)格之本,即脾腎陰陽(yáng)衰憊。治主當(dāng)緩,也就是治療關(guān)格之脾腎陰陽(yáng)衰憊,應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期調(diào)理,緩緩調(diào)補(bǔ)脾腎之陰陽(yáng)。所謂客,是指關(guān)格之標(biāo),即濕濁毒邪。治客當(dāng)急,也就是對(duì)于關(guān)格的濕濁毒邪,要盡快祛除。祛濁分化濁和降濁,濕熱濁邪,當(dāng)清熱化濁;寒濕濁邪,當(dāng)溫陽(yáng)散寒化濁;濕濁毒邪上犯中上二焦者,則宜降濁,使其從大便降泄而去。

      分證論治

      脾腎虧虛,濕熱內(nèi)蘊(yùn)

      癥狀:小便量極少,其色黃赤,腰酸膝軟,倦怠乏力,不思飲食,晨起惡心,偶有嘔吐,頭痛少寐,苔薄黃膩而干燥,脈細(xì)數(shù)或濡數(shù)。

      治法:健脾益腎,清熱化濁。

      方藥:無(wú)比山藥丸合黃連溫膽湯。

      方用山藥、茯苓、澤瀉以健脾利濕,熟地、山茱萸、巴戟天、菟絲子、杜仲、牛膝、五味子、肉蓯蓉以益腎固澀,半夏、陳皮化痰降逆和胃,枳實(shí)行氣消痰而使痰隨氣下,竹茹清熱化痰,黃連清熱除煩。方中赤石脂有酸澀作用,于此證不利,可去之。

      脾腎陽(yáng)虛,寒濁上犯

      癥狀:小便不通,或尿量極少而色清,面色蒼白或晦滯,畏寒怕冷,下肢欠溫,泄瀉或大便稀溏,嘔吐清水,苔白滑,脈沉細(xì)。

      治法:溫補(bǔ)脾腎,化濕降濁。

      方藥:溫脾湯合吳萊萸湯。

      方用附子、干姜溫陽(yáng)散寒,人參、甘草、大棗補(bǔ)脾益氣,反佐大黃苦寒降濁,吳茱萸溫胃散寒又具下氣降濁之功,生姜溫胃散寒,和胃止嘔。若嗜睡,神識(shí)昏迷,可加菖蒲、遠(yuǎn)志、郁金芳化開(kāi)竅,甚則可用蘇合香丸以芳香開(kāi)竅。

      肝腎陰虛,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)

      癥狀:小便量極少,嘔惡頻作,面部烘熱,牙宜鼻衄,頭暈頭痛,目眩,手足搐搦,或抽筋,舌暗紅有裂紋,苔黃膩或焦黑而干,脈弦細(xì)數(shù)。

      治法:滋補(bǔ)肝腎,平肝熄風(fēng)。

      方藥:六味地黃丸合羚羊鉤藤湯。

      前方用熟地、山茱萸、山藥滋補(bǔ),茯苓、澤瀉滲濕降濁,丹皮引血中之濁下行。后方用羚羊角、鉤藤?zèng)龈蜗L(fēng)、清熱解痙,配桑葉、菊花以加強(qiáng)平肝熄風(fēng)之效,白芍、生地養(yǎng)陰增液以柔肝舒筋,貝母、竹茹清熱化痰,茯神安抻,生甘草調(diào)和諸藥。甘草與白芍配伍,又能酸甘化陰,舒筋緩急。

      腎病及心,邪陷心包

      癥狀:小便量極少,甚至無(wú)尿,胸悶,心悸或心前區(qū)疼痛,神識(shí)昏蒙,循衣摸床,或神昏譫語(yǔ),惡心嘔吐,面白唇暗,四肢欠溫,痰涎壅盛,苔白膩,脈沉緩。

      治法:豁痰降濁,辛溫開(kāi)竅。

      方藥:滌痰湯合蘇合香丸。

      滌痰湯以半夏、陳皮、茯苓、竹茹燥濕化痰祛濁,生姜和胃降逆,菖蒲、制南星豁痰開(kāi)竅,枳實(shí)下氣以利降濁,人參、甘草扶助已虛之正氣。蘇合香丸芳香開(kāi)竅,可用溫開(kāi)水化開(kāi)灌服,昏迷者,也可用鼻飼管灌入。

      若躁狂痙厥,可改服紫雪丹;若癥見(jiàn)汗多,面色蒼白,手足厥冷,舌質(zhì)淡,脈細(xì)微,為陽(yáng)虛欲脫,急宜回陽(yáng)固脫,用參附湯加龍骨、牡蠣;若汗多面色潮紅,口干,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù),為陰液耗竭,應(yīng)重用生脈散或生脈注射液靜脈滴注以益氣斂陰固脫。

      治療關(guān)格病尚可應(yīng)用灌腸療法,常用的灌腸方藥有:

      1.降濁灌腸方:生大黃、生牡蠣、六月雪各30g,濃煎120mi,高位保留灌腸,約2—3小時(shí)后,應(yīng)用300-500ml清水清潔灌腸,每日1次,連續(xù)10日為1個(gè)療程。休息5日后,可繼續(xù)下一個(gè)療程。

      2.降氮湯:大黃30g,桂枝30g,煎成200ral,保留灌腸。

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    李瑞生老師
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