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　　腎病綜合征(水腫)(40分)

　　例：王某，男性，32歲，農(nóng)民，雙眼瞼及雙下肢水腫反復發(fā)作10余年，加重20天。

　　患者10年前，無明顯誘因出現(xiàn)雙眼瞼及雙下肢水中腫。隨到當?shù)蒯t(yī)院就診，查尿：紅細胞(++)，尿蛋白(+++)，當?shù)蒯t(yī)院以“急性腎小球腎炎”收入院治療30余天。雙眼瞼及雙下肢浮腫消失。查尿紅細胞(-)，尿蛋白(+)。遂出院。10年來，上述癥狀反復發(fā)作，時輕時重，尿蛋白波動在(-～+++)之間。曾間斷服用中西藥(藥名不詳)控制癥狀。20天前，患者因受涼致上述癥狀再次加重，并逐漸出現(xiàn)周身浮腫�，F(xiàn)癥：周身浮腫，腰以下為甚。伴脘腹脹滿，面色萎黃，神倦肢冷，納差，大便溏，小便尚可，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈沉緩。患者平素體質(zhì)較弱，經(jīng)常感冒。否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。無先天性心臟病及外傷手術(shù)史，無食物藥物過敏史，家族中無傳染病史及遺傳病史。

　　查體：T 36.6℃，P 78次/分，R 18次/分，BP 130/80mmHg。一般情況可，咽部充血，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，舌運動良好。雙眼瞼明顯浮腫。心、肺、腹(-)，雙腎區(qū)叩擊痛，橈動脈(寸口脈)：脈沉緩，雙側(cè)對稱，無毛細管搏動征、水沖脈及槍擊音。雙下肢凹陷性浮腫，余無異常發(fā)現(xiàn)。

　　輔助檢查：血常規(guī)、大便常規(guī)正常。尿蛋白(++)，紅細胞(-)。血清總膽固醇(CH)11.2mmol/L，血清甘油三脂(TG)4.9mmol/L，血清總蛋白(TP)49.5g/L，白蛋白24.8g/L，球蛋白24.7g/L，余結(jié)果無異常。

　　答題要求：

　　1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

　　2.鑒別診斷：請與腎瘀血引起的腎病綜合征相鑒別。

　　主訴:雙眼瞼及雙下肢水腫反復發(fā)作10余年，加重20天(1分)

　　現(xiàn)病史：王某，男性，32歲，農(nóng)民，20天前，患者因受涼致上述癥狀再次加重，并逐漸出現(xiàn)周身浮腫。現(xiàn)癥：周身浮腫，腰以下為甚。伴脘腹脹滿，面色萎黃，神倦肢冷，納差，大便溏，小便尚可，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈沉緩�；颊咂剿伢w質(zhì)較弱，經(jīng)常感冒。(2分)

　　既往史：無先天性心臟病及外傷手術(shù)史，無食物藥物過敏史，家族中無傳染病史及遺傳病史。(1分)

　　體格檢查：T 36.6℃，P 78次/分，R 18次/分，BP 130/80mmHg。一般情況可，咽部充血，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，舌運動良好。雙眼瞼明顯浮腫。雙腎區(qū)叩擊痛，橈動脈(寸口脈)：脈沉緩，雙側(cè)對稱，無毛細管搏動征、水沖脈及槍擊音。雙下肢凹陷性浮腫(1分)

　　輔助檢查：血常規(guī)、大便常規(guī)正常。尿蛋白(++)，紅細胞(-)。血清總膽固醇(CH)11.2mmol/L，血清甘油三脂(TG)4.9mmol/L，血清總蛋白(TP)49.5g/L，白蛋白24.8g/L，球蛋白24.7g/L，余結(jié)果無異常。(1分)

　　中醫(yī)辨病辨證依據(jù)(含病因病機分析)：(5分)

　　患者以水腫為主癥，診斷為水腫。久病體弱，漸耗中氣，中陽不振，健運失司，氣不化水，以致下焦水邪泛濫，故周身浮腫，腰以下為甚。脾虛運化無力，故脘腹脹滿，納差，大便溏。脾虛陽不溫煦，故面色萎黃，神倦肢冷。舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈沉緩皆脾陽虛衰，水濕內(nèi)停之象。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)：(6分)

　　1.青年男性，素體虛弱，經(jīng)常感冒。

　　2.雙眼瞼及雙下肢浮腫反復發(fā)作10余年，加重20天;舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈沉緩。

　　3. BP 130/80mmHg，一般情況可，咽部充血，雙眼瞼明顯水腫，雙下肢凹陷性水腫，雙腎區(qū)叩擊痛。

　　4.尿蛋白(++)，紅細胞(-);血清總膽固醇(CH)11.2mmol/L，血清甘油三脂(TG)4.9mmol/L，血清總蛋白(TP)49.5g/L，白蛋白24.8g/L，球蛋白24.7g/L，余結(jié)果無異常。

　　鑒別診斷：(4分)

　　腎淤血引起的腎病綜合征：嚴重的右心衰竭，腎靜脈血栓形成等各種不同病因引起的腎淤血均可致腎小球濾過膜通透性增高而出現(xiàn)大量蛋白尿和腎病綜合征。詳細的病史、體檢可資鑒別。

　　診斷：

　　中醫(yī)疾病診斷：水腫(2分)

　　中醫(yī)證候診斷：脾虛濕困證(2分)

　　西醫(yī)：腎病綜合征(3分)

　　中醫(yī)治法：溫運脾陽，利水消腫。(2分)

　　方 劑：實脾飲加減。(2分)

　　藥物組成、劑量及煎服法：(3分)

　　干姜30g 附子30g 草果30g 白術(shù)30g 茯苓30g 腹皮30g 木瓜30g 木香30g 厚樸30g 甘草15g

　　西醫(yī)治療原則及方法：(5分)

　　1.一般治療：休息，飲食治療。

　　2.對癥治療：利尿消腫，常用藥物有噻嗪類利尿劑(氫氯噻嗪)、潴鉀利尿劑(氨苯喋啶)、袢利尿劑(呋塞米)、滲透性利尿劑等;減少尿蛋白，應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、長效二氫吡啶類鈣拮抗藥等。

　　3.免疫調(diào)節(jié)治療：糖皮質(zhì)激素、細胞毒藥物、環(huán)孢素等。

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