一、 診斷及診斷依據(jù)
(一)、診斷是最關(guān)鍵的第一步。應(yīng)根據(jù)病例涉及的主訴、現(xiàn)病史、查體和輔助檢查以及給出患者的可能診斷結(jié)果。
(二)、診斷依據(jù)就是把做出診斷的理由和根據(jù)，按癥狀、體征和各項(xiàng)支持初步診斷的輔助檢查按照順序列出。
二、鑒別診斷
將病例分析過程中曾出現(xiàn)疑問并排除，或還不能完全排除的疾患逐一列出，并簡要闡明需要鑒別的原因和可初步排除的理由。例如急性闌尾炎病例，應(yīng)與其他急性腹部炎癥如潰瘍病穿孔、急性膽囊炎、腸梗阻等相鑒別。
三、進(jìn)一步檢查
為鑒別診斷和明確診斷以及后續(xù)治療所需做的檢查。例如，初步診斷是胃潰瘍，但尚需與胃息肉、胃炎、胃癌相鑒別，應(yīng)進(jìn)一步作胃鏡檢查。疑似肺癌患者還需與肺結(jié)核，肺炎，氣管炎或良性腫物鑒別，需作痰液檢查、胸部CT以及氣管鏡檢查等。
四、治療原則
根據(jù)診斷及病情，列出藥物，手術(shù)等內(nèi)外科治療原則和簡單的方案，如：應(yīng)用抗生素、抗感染治療;輸血、輸液、抗休克治療;開腹探查，闌尾切除和骨折復(fù)位，石膏托外固定等治療方案，逐一列出。
病例分析
【病例摘要】患者，男性，30歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時(shí)于2010年5月20日入院，入院前24小時(shí)，曾在路邊餐館吃飯，4小時(shí)后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，服654-2等對癥治療，未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無膿血，體溫37～38.5℃，來我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來就診，查血象WBC21×109/L ，急收入院。
既往體健，無肝腎病史，無結(jié)核及疫水接觸史，無藥物過敏史。
查體：T38.7℃， P120 次/分，BP 100/70mmHg，發(fā)育營養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕啰音，腹平，肝脾未及，無包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。
輔助檢查：Hb 162g/L， WBC 24.6×109/L，中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)(-)，大便常規(guī)：稀水樣便，WBC3～5/高倍，RBC0～2/高倍，肝功能正常。
2013年執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試考場須知
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