| 第 1 頁(yè)：第一節(jié)損傷性氣胸 |
| 第 2 頁(yè)：第二節(jié)損傷性血胸 |
| 第 3 頁(yè)：第三節(jié)肋骨骨折 |
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第十單元 胸部損傷
第一節(jié)損傷性氣胸
外傷致胸膜腔內(nèi)積氣，稱為損傷性氣胸。氣胸的形成多由于肺組織、氣管、支氣管破裂，空氣逸入胸膜腔，或因胸壁傷口穿破胸膜，使胸膜腔與外界相通，外界空氣進(jìn)入所致。氣胸可分為閉合性、開(kāi)放性和張力性氣胸3類。
一、閉合性氣胸
(一)多為肋骨骨折的并發(fā)癥。
(二)病理生理：氣胸形成后，不再繼續(xù)漏氣。此類氣胸胸內(nèi)壓力增加，但仍小于大氣壓，傷側(cè)肺部分萎陷。
(三)臨床表現(xiàn)：
1、輕者多無(wú)明顯癥狀。
2、重者出現(xiàn)呼吸困難、胸痛等癥狀。查體：
視診：胸廓飽滿。
觸診：氣管向健側(cè)移位。
叩診：患側(cè)胸部呈鼓音。
聽(tīng)診：患側(cè)呼吸音減弱或消失。
(四)胸部X線檢查：示不同程度的肺萎陷和胸膜腔積氣。
(五)治療：
1、肺萎陷在30%以下為小量氣胸，對(duì)呼吸功能和循環(huán)功能影響較小，多無(wú)明顯癥狀，不需治療，可于1～2周內(nèi)自行吸收。
2、肺萎陷在60%以上為大量氣胸，常引起缺氧和靜脈血液回流減少，對(duì)呼吸功能和循環(huán)功能影響較大，需進(jìn)行胸膜腔穿刺，或行閉式胸腔引流術(shù)，以排除胸膜腔積氣，促使肺及早膨脹，同時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。
二、開(kāi)放性氣胸：外界空氣可隨呼吸運(yùn)動(dòng)經(jīng)胸壁缺損處自由進(jìn)出胸腔，傷側(cè)負(fù)壓消失，肺萎陷。
(一)病理生理
1、縱隔縱隔撲動(dòng)：吸氣時(shí)，健側(cè)胸腔負(fù)壓升高，與傷側(cè)壓力差增大，縱隔向健側(cè)移位;呼氣時(shí)，雙側(cè)胸腔壓力差減少，縱隔移向傷側(cè)，稱之�？v隔撲動(dòng)能影響腔靜脈血流回心臟，引起循環(huán)功能嚴(yán)重障礙。
2、傷側(cè)肺萎陷：傷側(cè)胸腔負(fù)壓消失，肺被壓縮而萎陷，導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧。
(二)臨床表現(xiàn)
1、癥狀： 呼吸困難。
2、體征：
(1)發(fā)紺。
(2)呼吸時(shí)能聽(tīng)到空氣出入胸腔的響聲。
(3)氣胸的體征。
(三)胸部X線檢查：傷側(cè)肺明顯萎陷、胸腔積氣、縱隔器官移位。
(四)急救處理
1、用無(wú)菌敷料加棉墊封蓋傷口，再用膠布或繃帶包扎固定，使開(kāi)放性氣胸轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性氣胸。
2、胸腔穿刺，抽氣減壓，暫時(shí)解除呼吸困難。
3、吸氧和輸血補(bǔ)液，糾正休克。
4、清創(chuàng)、縫閉胸壁傷口，并作閉式胸腔引流術(shù)。
5、術(shù)后應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染;鼓勵(lì)病人咳嗽排痰和早期活動(dòng)。
(五)胸腔閉式引流
1、適應(yīng)證：
(1)氣胸、血胸、胸腔積液或膿胸需要持續(xù)排氣、排血、排液或排膿者。
(2)開(kāi)胸手術(shù)后。
2、引流術(shù)插管部位：根據(jù)病情決定插管部位。
(1)氣胸一般選擇在鎖骨中線第2肋間。
(2)血胸和開(kāi)胸手術(shù)一般選擇在腋中線和腋后線之間的第6-8肋間。
(3)包裹性膿胸、液胸，應(yīng)根據(jù)X線、CT檢查和超聲定位，選擇相應(yīng)的部位。
3、方法：
(1)病人取半臥位或側(cè)臥位;常規(guī)消毒;在胸壁全層作局部浸潤(rùn)麻醉。
(2)切開(kāi)皮膚，鈍性分離肌層;經(jīng)肋骨上緣置入帶側(cè)孔的胸腔引流管;引流管的側(cè)孔應(yīng)深入胸腔內(nèi)2-3cm。
(3)引流管外接閉式胸腔引流裝置，保證胸腔內(nèi)氣、液體克服3-4cmH20的壓力，通暢引流出胸腔，而外界空氣、液體不會(huì)吸入胸腔。
(4)術(shù)后經(jīng)常擠壓引流管保持管腔通暢，記錄每小時(shí)或24小時(shí)引流液量。
(5)引流后肺膨脹良好，已無(wú)氣體和液體排出，可在病人深吸氣屏氣時(shí)拔除引流管，并用凡士林紗布與膠布封閉傷口。
三、張力性氣胸
(一)病理生理
常見(jiàn)于較大肺泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，其裂口與胸腔相通，且形成活瓣。吸氣時(shí)空氣從裂口進(jìn)入胸腔內(nèi)，而呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，不能讓胸腔內(nèi)空氣回入氣道排出。胸腔內(nèi)空氣不斷增多，壓力不斷升高，大于大氣壓，壓迫傷側(cè)肺使之逐漸萎陷，并將縱隔推向健側(cè)，產(chǎn)生呼吸和循環(huán)功能的嚴(yán)重障礙。有時(shí)胸腔內(nèi)的高壓空氣被擠入縱隔，擴(kuò)散至皮下組織，形成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫。
(二)臨床表現(xiàn)
1、癥狀：極度呼吸困難，端坐呼吸;缺氧嚴(yán)重者，煩躁不安、昏迷，甚至窒息。
2、體格檢查：
(1)發(fā)紺。
(2)可有皮下氣腫。
(3)氣胸體征。
(三)輔助檢查
1、胸部X線檢查：胸腔大量積氣，肺可完全萎陷，氣管和心影偏移至健側(cè)。2、胸腔穿刺：高壓空氣向外沖出;抽氣后，癥狀好轉(zhuǎn)，但不久又見(jiàn)加重。
(四)急救處理：張力性氣胸是可迅速致死的危急重癥。
1、緊急處理：立即排氣，降低胸腔內(nèi)壓力，用一粗針頭在傷側(cè)第2肋間鎖骨中線處刺入胸腔，即能收到排氣減壓效果。在病人轉(zhuǎn)送過(guò)程中，于插入針的接頭處，縛扎一橡膠手指套，將指套頂端剪一1cm開(kāi)口，可起活瓣作用，在呼氣時(shí)能向外排氣，吸氣時(shí)閉合，防止空氣進(jìn)入;或用一長(zhǎng)橡膠管或塑料管一端連接插入的針接頭，另一端放在無(wú)菌水封瓶水面下，以保持持續(xù)排氣。
2、正規(guī)處理：是在積氣最高部位放置胸腔引流管(通常是第2肋間鎖骨中線)，連接水封瓶。有時(shí)尚需用負(fù)壓吸引裝置，以利排凈氣體，促使肺膨脹。
3、應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。
4、經(jīng)閉式引流后，一般肺裂口多可在3～7日內(nèi)閉合。待漏氣停止24小時(shí)后，經(jīng)X線檢查證實(shí)肺已膨脹，方可拔除插管。
5、手術(shù)治療：長(zhǎng)期漏氣者應(yīng)進(jìn)行剖胸修補(bǔ)術(shù);如胸腔插管后，漏氣仍嚴(yán)重，病人呼吸困難未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，往往提示肺、支氣管的裂傷較大或斷裂，應(yīng)及早剖胸探查，修補(bǔ)裂口，或作肺段、肺葉切除術(shù)。
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