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　　上尿路結(jié)石

　　一、臨床表現(xiàn)

　　以疼痛、血尿(想：哪疼?)為主要癥狀。疼痛性質(zhì)可輕可重。結(jié)石移動時可出現(xiàn)腎絞痛，向下腹、會陰和睪丸放射，常伴有出汗、惡心、嘔吐。輸尿管末端結(jié)石可出現(xiàn)尿頻、尿急和尿痛的膀胱刺激癥狀。血尿以鏡下血尿(想：下尿路結(jié)石呢?)為主。結(jié)石引起梗阻所致腎積水時可出現(xiàn)少尿、無尿等急性腎功。能衰竭的表現(xiàn)。結(jié)石合并感染時可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。有時結(jié)石可無任何癥狀。

　　【ZL】2�鄙夏蚵方Y(jié)石最常見的典型癥狀是��

　　A.肉眼血尿 ��

　　B.持續(xù)性腹痛 ��

　　C.腰腹疼痛+血尿��

　　D.發(fā)熱、腰痛 ��

　　E.惡心、嘔吐、出冷汗��

　　答案：C��

　　解析：腎和輸尿管結(jié)石又稱上尿路結(jié)石，主要癥狀是疼痛和血尿。其程度與結(jié)石部位、大小、活動與否及有無損傷、感染、梗阻等有關(guān)。

　　【ZL】3�毕旅婺姆N血尿應(yīng)考慮腎、輸尿管結(jié)石��(血尿的鑒別要記牢)

　　A.無痛性血尿 ��

　　B.終末血尿 ��

　　C.活動后血尿��

　　D.初期血尿

　　E.嚴(yán)重血尿伴血塊��

　　答案：C��

　　解析：與活動有關(guān)的腰腹疼痛和血尿，是上尿路結(jié)石的特征性表現(xiàn)。系活動引起結(jié)石移動，刺激腎盂或輸尿管引起疼痛，損傷了其粘膜引起血尿。

　　二、診斷和鑒別診斷

　　(一)病史和體檢 病人出現(xiàn)腰腹痛和血尿癥狀應(yīng)考慮上尿路結(jié)石。腹痛應(yīng)與膽囊炎、膽石癥、闌尾炎、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等急腹癥相鑒別。血尿嚴(yán)重者應(yīng)與泌尿系感染和結(jié)核鑒別。

　　膽囊炎：右上腹，后背痛

　　闌尾炎：馬氏點(diǎn)痛

　　卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)：活動后，特別是旋轉(zhuǎn)活動后，下腹痛

　　【真題庫】6.男，45歲，陣發(fā)性右腹絞痛l天，伴惡心嘔吐，無發(fā)熱，腹痛發(fā)作時向右下腹放射伴尿頻、尿痛等癥狀，查體腹軟，右下腹有壓痛，無反跳痛，膀胱區(qū)不脹，血WBC正常，尿常規(guī)WBC O～1個/HP。RBC ��7～��10/HP。最可能的診斷是��

　　A.闌尾炎��

　　B.腎腫瘤��

　　C.腎結(jié)石��

　　D.腎結(jié)核��

　　E.輸尿管結(jié)石��

　　答案：E��

　　解析：據(jù)典型的臨床癥狀診斷為輸尿管結(jié)石。��

　　(二)實(shí)驗(yàn)室檢查

　　1.尿常規(guī) 多為鏡下血尿。疼痛發(fā)作時尿常規(guī)檢查更有意義。合并感染時可有白細(xì)胞。

　　2.尿pH值 草酸鈣結(jié)石多為中性或弱酸性。磷酸鹽多為堿性。尿酸、胱氨酸結(jié)石尿pH值呈酸性。

　　3.血鈣、磷、尿酸及24小時尿鈣、磷、尿酸、枸櫞酸、鎂、草酸測定。

　　4.腎功能檢查。

　　(三)B型超聲結(jié)石呈強(qiáng)回聲伴聲影，并可觀察腎皮質(zhì)厚度和腎盂腎盞積水程度。

　　(四)影像學(xué)檢查

　　1.泌尿系X線平片 包括全尿路平片。大部分結(jié)石可顯示。結(jié)石過小、含鈣少或尿酸結(jié)石X線平片往往不顯示。側(cè)位X片還可與腹腔內(nèi)鈣化點(diǎn)和膽囊結(jié)石相鑒別，上尿路結(jié)石影位于脊柱前緣之后，與脊柱影相重疊。

　　【真題庫】2.右腎絞痛伴有血尿，進(jìn)一步檢查，應(yīng)先進(jìn)行��

　　A.膀胱鏡��

　　B.靜脈尿路造影��

　　C.X線平片��

　　D.尿找腫瘤細(xì)胞��

　　E.CT��

　　答案：C��

　　2.排泄性尿路造影 可顯示結(jié)石具體部位及對腎結(jié)構(gòu)、腎功能的影響程度。還可與腎結(jié)核、腎腫瘤鈣化相鑒別。尿酸結(jié)石多表現(xiàn)為充盈缺損，應(yīng)與血塊、腎盂腫瘤進(jìn)行鑒別。

　　3.膀胱鏡逆行插管造影 在上述檢查仍不能確診時進(jìn)行檢查。

　　泌尿系結(jié)石診斷除根據(jù)病史及上述檢查確診外，還應(yīng)明確結(jié)吞部位、大小、數(shù)目、對患側(cè)腎的影響、病因和對側(cè)腎功能等。

　　三、治療

　　(一)非手術(shù)治療 結(jié)石小于0.6cm，無尿路梗阻及感染合并癥者，以及較小的尿酸、胱氨酸結(jié)石者，應(yīng)試行藥物排石及溶石治療。

　　1.飲水治療 增加飲水量，使尿量保持在2000～3000ml/d，可降低尿中成石物質(zhì)濃度，控制結(jié)石生長并有機(jī)械性沖流作用，利于結(jié)石排出。

　　2.飲食調(diào)節(jié) 根據(jù)結(jié)石成分不同調(diào)節(jié)食物攝入量。草酸鈣結(jié)石應(yīng)限制高鈣飲食(如奶類和巧克力等)和高草酸飲食(如濃茶、番茄、菠菜和蘆筍等)，以及高糖、高動物蛋白及脂肪類飲食等。尿酸結(jié)石應(yīng)避免食用動物內(nèi)臟和高嘌呤食物。磷酸鹽結(jié)石應(yīng)限制食物中磷酸攝入。

　　3.控制感受染 結(jié)石伴有感染或感染性結(jié)石應(yīng)根據(jù)尿培養(yǎng)陽性細(xì)菌選用相應(yīng)的抗生素治療，磷酸鹽結(jié)石除去后服用氫氧化鋁限制磷酸的吸收預(yù)防結(jié)石復(fù)法。

　　4.調(diào)節(jié)尿pH值 口服枸櫞酸鉀、感性合劑，以堿化尿液，對酸性和胱氨酸結(jié)石的預(yù)防和治療有一定意義�？诜�氧化銨使尿液酸化，有利于防止感染性結(jié)石的生長。

　　5.純尿酸結(jié)石的治療 堿化尿液，飲仿調(diào)節(jié)及口服別嘌呤醇有治療作用，效果較好。

　　6.中西醫(yī)結(jié)合 包括中、西藥，針灸，以解痙、利尿，有助結(jié)石排出。

　　7.腎絞痛的治療 以解痙止痛為主。注射阿托品、黃體酮、度冷丁，應(yīng)用鈣通道阻滯劑、消炎痛等，結(jié)合針灸均可緩解腎絞痛。

　　(二)體外沖擊波碎石 大多數(shù)上尿路結(jié)石適用此法，最適宜于<2.5cm的結(jié)石。但結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴(yán)重心腦血管病、安置心臟起搏器患者、急性尿路感染、血肌酐≥265μmol/L、育齡婦女下段輸尿管結(jié)石等，或因過于肥胖不能聚焦，嚴(yán)重骨、關(guān)節(jié)畸形影響體位者，均不宜使用。重復(fù)碎石治應(yīng)間隔7天以上。結(jié)石體積過大常需多少次碎石。若碎之結(jié)石堆積于輸尿管內(nèi)，可形成“石街”，會出現(xiàn)疼痛、感染和腎功能受損等并發(fā)癥。復(fù)雜性上尿路結(jié)石需聯(lián)合其他治療方法，如內(nèi)鏡及開放性手術(shù)等。

　　【真題庫】11.腎盂結(jié)石1.2 cm，IVP右腎功能正常，輕度積水，輸尿管通暢，首選的治療方法是��(2004)

　　A.中藥排石��

　　B.消炎止痛��

　　C.手術(shù)取石��

　　D.體外震波碎石��

　　E.大量飲水��

　　答案：D��(2004)

　　【真題庫】15.腎結(jié)石行體外沖擊波碎石主要禁忌是��(2001)

　　A.高血壓��

　　B.糖尿病��

　　C.前列腺增生��

　　D.結(jié)石急性發(fā)作��

　　E.輸尿管狹窄��

　　答案：E��(2001)

　　(三)內(nèi)鏡治療

　　1.輸尿管鏡取石或碎石術(shù) 適用于中、下段輸尿管結(jié)石，平片不顯性結(jié)石，因肥胖、結(jié)石硬、停留時間長而不能應(yīng)用體外沖擊波碎石者。亦可應(yīng)用于碎石后所致的“石街”。經(jīng)尿道置鏡入膀胱輸尿管直視下?lián)羲榛蛱壮鼋Y(jié)石。下尿路梗阻，輸尿管細(xì)小、狹窄或嚴(yán)重扭曲等不宜施行。結(jié)石過大或嵌頓緊密，亦常導(dǎo)致失敗。可發(fā)生輸尿管損傷、穿孔、狹窄或斷裂等并發(fā)癥。

　　2.經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù) 經(jīng)腰背部細(xì)針穿刺直達(dá)腎盞或腎盂，擴(kuò)張皮膚至腎內(nèi)通道，放入腎鏡，于直視下碎石或取石。適用于>2.5cm的腎盂結(jié)石及下腎盞結(jié)石。對結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、結(jié)石質(zhì)硬、殘余結(jié)石、有活躍代謝性疾病及需再手術(shù)者尤為適宜。還可與體外沖擊波碎石聯(lián)合應(yīng)用治療復(fù)雜性腎結(jié)石。凝血機(jī)制障礙，對造影劑過敏，過于肥胖穿刺針不能達(dá)到腎內(nèi)和脊柱畸形者不宜使用本法�？沙霈F(xiàn)腎實(shí)質(zhì)撕裂或穿破、出血、感染、周圍臟器損傷等并發(fā)癥。

　　(四)開放性手術(shù)此為傳統(tǒng)治療方法。在上述治療失敗或無條件進(jìn)行上述治療方法時使用。根據(jù)結(jié)石部位、大小、復(fù)雜程度等可選用輸尿管切開取石術(shù)、腎盂腎竇切開取石術(shù)、腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)、腎部分切除術(shù)或全腎切除術(shù)。

　　(五)雙側(cè)上尿路結(jié)石治療 雙側(cè)上尿路結(jié)石治療應(yīng)比較雙側(cè)梗阻程度、腎實(shí)質(zhì)厚度、分腎功能及處理結(jié)石難易程度決定治療方案。原則上首先處理梗阻較重、腎功能易于恢復(fù)及較易處理結(jié)石的一側(cè)。

　　1.雙側(cè)輸尿管結(jié)石 一般先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)。條件允許可同時取出雙側(cè)結(jié)石。

　　2.一側(cè)輸尿管結(jié)石，對側(cè)腎結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石。

　　3.雙側(cè)腎結(jié)石 一般先處理易于取出結(jié)石的一側(cè)。若腎功能極差、梗阻嚴(yán)重、全身情況差，宜先行經(jīng)皮腎造瘺。待情況改善后再處理結(jié)石。

　　4.雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤立腎上尿路結(jié)石引起急性完全性梗阻無尿時，在明確診斷后，若全身情況允許，應(yīng)及時施行手術(shù)。若病情嚴(yán)重不能耐受手術(shù)，可試行輸尿管插管，如能通過結(jié)石，可留置導(dǎo)管引流，或經(jīng)皮腎造瘺引流尿液，待病情好轉(zhuǎn)后再進(jìn)一步處理。

　　【ZL】5�崩夏昴行�，KUB+IVP示一側(cè)腎結(jié)石，雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石，伴雙腎積水，腎功能正常。治療原則是��

　　A.一次手術(shù)取出同側(cè)腎結(jié)石輸尿管結(jié)石��

　　B.單側(cè)輸尿管切開取石��

　　C.先取腎結(jié)石+腎造瘺��

　　D.一次手術(shù)取出雙側(cè)結(jié)石��

　　E.藥物��

　　答案：B

　　解析：1。雙側(cè)結(jié)石的處理原則：首先處理梗阻重、腎功能易于恢復(fù)、易于處理的一側(cè)。2。雙側(cè)輸尿管結(jié)石：先處理梗阻重。3。一側(cè)腎結(jié)石、一側(cè)輸尿管結(jié)石：處理輸尿管結(jié)石。4。雙側(cè)腎結(jié)石：先處理易于取出。本題中應(yīng)該選擇單側(cè)輸尿管切開取石。

　　(六)上尿路結(jié)石的預(yù)防 尿路結(jié)石復(fù)發(fā)率高，因而預(yù)防或延遲結(jié)石復(fù)發(fā)十分重要。

　　1.一般性預(yù)防方法 與上尿路結(jié)石保守治療方法相同。大量飲水及根據(jù)結(jié)石成分調(diào)節(jié)飲食是有效的預(yù)防方法。

　　2.特殊性預(yù)防方法 草酸鹽結(jié)石患者可口服維生素B6或氧化鎂，以減少尿中草酸含量或增加尿中草酸溶解度。尿酸或胱氨酸結(jié)石堿化尿液，感染性結(jié)石酸化尿液均可抑制結(jié)石生長。甲狀旁腺功能亢進(jìn)者應(yīng)摘除甲狀旁腺瘤或增生組織。梗阻形成結(jié)石應(yīng)行解除梗阻的手術(shù)。

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