第 1 頁(yè)：試題

第 11 頁(yè)：答案

　　第31題

　　試題答案：C

　　第32題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：鏈球菌的致病物質(zhì)和所致疾病;

　　1.致病物質(zhì)的種類

　　(1)脂磷壁酸(LTA)，使細(xì)菌易于吸附易感細(xì)胞。

　　(2)M蛋白，具有抗吞噬作用。

　　(3)侵襲性酶，包括透明質(zhì)酸酶、鏈激酶(SK)、DNA酶(鏈道酶，SD)等，均可促進(jìn)細(xì)菌在組織間擴(kuò)散。

　　(4)鏈球菌溶血素，包括對(duì)氧敏感的鏈球菌溶血素O(SLO)和對(duì)氧穩(wěn)定的鏈球菌溶血素S(SLS)。

　　(5)致熱外毒素，又稱紅疹毒素，是人類猩紅熱的主要毒性物質(zhì)。

　　2.所致疾病

　　(1)A群鏈球菌所致疾病有：

　　化膿性感染：包括局部感染(如淋巴管炎、蜂窩織炎等)以及其他系統(tǒng)感染(如咽峽炎、中耳炎、產(chǎn)褥感染等)。因產(chǎn)生的透明質(zhì)

　　酸酶能分解結(jié)締組織使其疏松，鏈激酶可使纖維蛋白溶解，而鏈道酶分解DNA使膿汁稀薄;故以上侵襲性酶均可幫助細(xì)菌的擴(kuò)散，引起

　　擴(kuò)散性炎癥。

　　變態(tài)反應(yīng)性疾病(超敏反應(yīng)性疾病)：包括風(fēng)濕熱、急性腎小球腎炎;

　　中毒性疾�。杭t疹毒素引起的猩紅熱。

　　(2)甲型溶血性鏈球菌可引起感染性心內(nèi)膜炎。

　　第33題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)44：腹病的發(fā)生機(jī)制;

　　腹痛發(fā)生可分為三種基本機(jī)制，即內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛。

　　1.內(nèi)臟性腹痛

　　是腹內(nèi)某一器官受到刺激，信號(hào)交感神經(jīng)通路傳入脊髓，其疼痛特點(diǎn)為：

　　(1)疼痛部位含混，接近腹中線;

　　(2)疼痛感覺(jué)模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛;

　　(3)常伴惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經(jīng)興奮癥狀。

　　2.軀體性腹痛

　　是來(lái)自腹膜壁層及腹壁的痛覺(jué)信號(hào)，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚。其特點(diǎn)是：

　　(1)定位準(zhǔn)確，可在腹部一側(cè);

　　(2)程度劇烈而持續(xù);

　　(3)可有局部腹肌強(qiáng)直;

　　(4)腹痛可因咳嗽、體位變化而加重。

　　3.牽涉痛

　　是腹部臟器引起的疼痛，刺激經(jīng)內(nèi)神經(jīng)傳入，影響相應(yīng)脊髓節(jié)段而定位于體表，即更多具有體神經(jīng)傳導(dǎo)特點(diǎn)，疼痛較強(qiáng)，程度劇

　　烈，部位明確，局部有壓痛、肌緊張及感覺(jué)過(guò)敏等。臨床上不少疾病的腹痛涉及多種發(fā)生機(jī)制。闌尾炎早期疼痛在臍周，常有惡心、嘔

　　吐，為內(nèi)臟性疼痛，持續(xù)而強(qiáng)烈的炎癥刺激影響相應(yīng)的脊髓節(jié)段或軀體傳入纖維，使疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)，出現(xiàn)牽涉痛;當(dāng)炎癥進(jìn)

　　一步發(fā)展波及腹膜壁層，則出現(xiàn)軀體性疼痛，程度劇烈，伴以壓痛、肌緊張及反跳痛。

　　第34題

　　試題答案：D

　　試題解析：

　　胸水以淋巴細(xì)胞為主，血白細(xì)胞正常，可排除化膿性胸膜炎、肺炎合并胸膜炎。癌性胸膜炎、肺栓塞均可為血性胸水，淋巴細(xì)胞為主，

　　但肺栓塞多起病急，可伴咯血，發(fā)熱較少見(jiàn);癌性胸水病程長(zhǎng);一般無(wú)中毒癥狀。該病人為青年女性，病程短，有午后發(fā)熱，結(jié)核性胸

　　水可為淡血性，最可能是結(jié)核性。

　　考點(diǎn)：

　　☆☆考點(diǎn)2：胸腔積液的臨床表現(xiàn);

　　1.咳嗽、胸痛常為干咳，伴胸部刺痛，咳嗽或深呼吸時(shí)胸痛加劇。

　　2.呼吸困難少量積液時(shí)癥狀不明顯，或略感胸悶;大量積液時(shí)有明顯呼吸困難。而此時(shí)胸痛可趨緩。

　　3.全身癥狀取決于胸腔積液的病因。

　　4.體征少量積液時(shí)可有胸膜摩擦音，典型的積液體征患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診濁音，語(yǔ)顫及呼吸音減弱或消失，中量

　　積液在叩診濁音界的上緣有時(shí)可聞及支氣管呼吸音，大量積液氣管向健側(cè)移位。

　　第35題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：慢性心力衰竭的治療;

　　心力衰竭的治療目的是：①預(yù)防：預(yù)防心力衰竭進(jìn)行性加重，或防止由心功能不全進(jìn)展為心力衰竭;②改善或保持病人的生活質(zhì)

　　量;③延長(zhǎng)病人的壽命，提高存活率。治療原則為去除病因(基礎(chǔ)病因的誘因)改善心力衰竭狀態(tài)。具體如下：

　　1.一般治療

　　(1)去除病因：針對(duì)基礎(chǔ)心臟病進(jìn)行治療，如控制高血壓，增加缺血心肌的血供，矯正瓣膜結(jié)構(gòu)的異常等;同時(shí)注意消除心力衰

　　竭的誘因，感染、快速心律失常和治療不當(dāng)是最常見(jiàn)的誘因，應(yīng)注意識(shí)別和治療。

　　(2)飲食：適當(dāng)?shù)臒崃繑z入，以防發(fā)生肥胖;控制水鈉攝入，對(duì)嚴(yán)重心力衰竭者24小時(shí)液體攝入量應(yīng)<1000～1500ml。

　　(3)休息：避免體力過(guò)勞和精神刺激，但不宜長(zhǎng)期臥床，應(yīng)進(jìn)行適量的活動(dòng)。

　　2.藥物治療：基本用4大類藥。

　　(1)利尿劑的應(yīng)用：利尿劑仍是治療心衰的主要藥物，它能緩解心力衰竭的"充血"癥狀，療效確切而迅速。根據(jù)利尿劑作用部位

　　的不同，分為3類：

　�、僮饔糜贖enle袢的利尿劑：這類藥物主要有呋塞米(速尿)，用法為20～40mg次，1～3次/d，或20～40mg/次靜脈注射，有時(shí)用量

　　可高達(dá)1000mg/d。這類藥物的利尿作用最強(qiáng)，即使在腎小球?yàn)V過(guò)率低下時(shí)亦有明顯的利尿劑作用。

　　②作用于遠(yuǎn)曲小管的利尿劑：代表制劑有氫氯噻嗪，用法為25mg/次，1～3次/d;這類藥物作用時(shí)間長(zhǎng)，但利尿效果不如袢利尿

　　劑，并且依賴于腎小球?yàn)V過(guò)率。

　�、圩饔糜诩�合管的利尿劑：主要藥物有螺內(nèi)酯，用法為20～40mg/次，3～4次/d;氨苯蝶啶用法50～100mg/次，1～3次/d，這類藥

　　物作用相對(duì)較弱，但具有保鉀(抑制H+-K+交換)作用，或有直接對(duì)抗醛固酮的作用，常與其他利尿藥物聯(lián)合使用。

　　(2)血管擴(kuò)張劑：擴(kuò)血管藥物用于治療慢性心衰是治療學(xué)上的里程碑。

　�、傧跗这c：同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，降低心室的前、后負(fù)荷。主要用于以心排出量降低、左室充盈壓和體循環(huán)阻力增高為特征的晚期

　　心力衰竭患者。用法為靜脈滴注，起始劑量為0.3μg/(kg min)，然后根據(jù)血壓反應(yīng)緩慢增加劑量，最大劑量不能超過(guò)10μg/(kg

　　min)。最常見(jiàn)的副作用是低血壓。大劑量，特別是伴有腎功能不全時(shí)，易發(fā)生硫氰酸鹽或氰化物中毒。

　�、谙跛狨ヮ悾褐饕獢U(kuò)張靜脈和肺小動(dòng)脈�？诜�制劑有硝酸甘油0.5mg含服;二硝酸異山梨酯20mg，2次/日;單硝酸異山梨酯20mg，2

　　次/日，此藥生物利用度高，作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。但使用時(shí)要注意晚上至少保持?jǐn)?shù)小時(shí)"無(wú)硝酸酯類藥物期"，這樣有可能避免硝酸酯類耐

　　藥。硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖液250ml中靜滴，初始滴速為10μg/(kg min)，可逐漸遞增5～10μg/(kg min)，注意反射性心動(dòng)過(guò)速

　　及低血壓。

　�、垩�管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：主要功能是抑制循環(huán)中及局部組織中血管緊張素Ⅱ的生成，兼有擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈的作用。

　　能緩解消除癥狀，改善血流動(dòng)力學(xué)變化與左室功能，逆轉(zhuǎn)左室肥厚，提高運(yùn)動(dòng)耐力。更為重要的是其降低病死率的作用優(yōu)于單純血管擴(kuò)

　　張劑，宜首先選用，但不宜用于伴嚴(yán)重腎衰竭、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄和低血壓的病人。最主要的副作用是低血壓，尤其是首劑低血壓反應(yīng)，

　　故應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓，腎功能和血鉀。一般不與鉀鹽或保鉀利尿劑合用，以免發(fā)生高鉀血癥。另外咳嗽是這類藥物最常見(jiàn)的副作用。常用

　　制劑為卡托普利，初始用量6.25mg，最大劑量為50mg，3次/日;依那普利，初始劑量2.5mg，最大劑量為10～20mg，2次/日;蒙諾初始

　　劑量為5～10mg ，最大劑量為40mg，每天一次。

　　(3)洋地黃類藥物：洋地黃已有200多年的應(yīng)用歷史，但仍然是治療心力衰竭的主要藥物。

　�、俪Ｓ醚蟮攸S制劑及劑量：地高辛片0.25mg/d， 約經(jīng)5個(gè)半衰期(5～7天)后可達(dá)穩(wěn)態(tài)治療血濃度。毛花甘丙(西地蘭)注射劑

　　0.2～0.4mg/次，根據(jù)病情珂重復(fù)使用多次，24小時(shí)總量1.0～1.6mg靜注;毒毛花苷K注射劑0.25～0.5mg/次，靜注。

　　②適應(yīng)征：中、重度收縮性心力衰竭患者，對(duì)心室率快速的心房顫動(dòng)患者特別有效。

　�、鄄灰藨�(yīng)用的情況：預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng);二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯;病態(tài)竇房結(jié)綜合征，特別是老年人;單純性舒張性心力

　　衰竭如肥厚型心肌病;單純性重度二尖瓣狹窄伴竇性心律而無(wú)右心衰竭的患者;急性心肌梗死，尤其在最初24小時(shí)內(nèi)，除非合并心房顫

　　動(dòng)或(和)心腔擴(kuò)大。

　�、苡绊憚┝康囊蛩兀豪夏耆�、心肌缺血缺氧或有急性病變(如急性心肌梗死、肺心病、急性彌漫性心肌炎)、重度心力衰竭、低鉀

　　血癥或(和)低鎂血癥。腎功能減退等情況，對(duì)洋地黃類藥物較敏感，應(yīng)予減量應(yīng)用。

　�、菖c其他藥物的相互作用：很多藥物奎尼丁、普羅帕酮、維拉帕米、胺碘酮等與地高辛合用時(shí)，后者血清濃度可升高70%～100%，

　　宜將地高辛劑量減半應(yīng)用。治療潰瘍病的制酸劑可減弱地高辛的作用，宜分開(kāi)服用。

　�、扪蟮攸S毒性反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)如食欲減退、惡心、嘔吐等;神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)如頭痛、憂郁、無(wú)力、視力模糊、黃視或綠視等;心臟

　　毒性，主要表現(xiàn)為各種類型的心律失常，室性二聯(lián)律、三聯(lián)律、交界性逸搏心律和非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速共約占2/3，亦可出現(xiàn)房室

　　傳導(dǎo)阻滯。

　�、哐蟮攸S中毒的治療措施：包括立即停用洋地黃;出現(xiàn)快速性心律失�？蓱�(yīng)用苯妥英鈉或利多卡因;異位快速性心律失常伴低鉀血

　　癥時(shí)，可予鉀鹽靜脈滴注，但伴房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。

　　(4)其他正性肌力藥物：為終末期心力衰竭者的非胃腸道用藥，一般僅在心臟移植或心力衰竭急性惡化時(shí)短期使用。

　　①多巴酚丁胺：是多巴胺的衍生物，具有強(qiáng)烈的選擇性β1受體作用，可使心肌收縮力增加，僅有靜脈制劑，可產(chǎn)生短期明顯的動(dòng)力

　　學(xué)效果。常用劑量為2.5～7.5μg/(kg min)，靜脈滴注。每療程一般不超過(guò)1周。該藥可增加心室性失常和死亡率。

　　②米力農(nóng)：為磷酸二酯酶抑制劑。使用方法為：50μg/kg靜脈注射，然后0.25～0.5μg/(kg min)靜脈注射。因其有增加心臟猝死

　　的可能性，不宜長(zhǎng)期用于心衰的治療。

　�、垅}增敏劑：如Levosimendan，它能降低急性心肌梗死后3天～6月的病死率，安全性優(yōu)于多巴酚丁胺。

　　(5)β-阻斷劑：盡管它不是心力衰竭的一線治療藥物，但在標(biāo)準(zhǔn)治療(強(qiáng)心劑、利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)的基礎(chǔ)上，

　　無(wú)論是缺血性或非缺血性的穩(wěn)定性輕、中、重度心力衰竭患者均應(yīng)使用β-阻斷劑。

　　(6)抗心律失常：主要用于合并房顫、非陣發(fā)性或陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。由于Ⅰ類抗心律失常藥物(如心律平)有明顯的致心律

　　失常作用，以及不良的血流支力學(xué)效應(yīng)，所以應(yīng)盡量避免使用。Ⅲ類抗心律失常藥物，如胺碘酮。

　　(7)抗凝治療：可根據(jù)基礎(chǔ)疾病和臨床表現(xiàn)使用阿司匹林、肝素等，但長(zhǎng)期使用這些藥物對(duì)心力衰竭的影響仍需進(jìn)一步的觀察。

　　3.器械和外科治療

　　(1)血管重建：尚無(wú)對(duì)照研究資料支持血運(yùn)重建(介入療法或外科手術(shù))治療能夠改善心力衰竭病人的癥狀。

　　(2)起搏器和植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)：心力衰竭合并心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮房室順序起搏;對(duì)藥物無(wú)效的反復(fù)室性心動(dòng)

　　過(guò)速/室顫發(fā)作的心力衰竭患者可植入ICD。

　　(3)血液超濾：用于肺水腫/或頑固性充血性心力衰竭患者的短期治療，以減輕前負(fù)荷或?yàn)樾呐K移植爭(zhēng)取時(shí)間。

　　(4)心臟移植：心臟移植明顯延長(zhǎng)終末期心力衰竭患者的壽命，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)能力。改善生活質(zhì)量。目前以及移植的5年生存率可達(dá)

　　70%～80%。

　　第36題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)8：肝性腦病的臨床表現(xiàn);

　　急性肝性腦病患者起病數(shù)日即進(jìn)入昏迷直至死亡。慢性肝性腦病多為門體分流性腦病，以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵與昏迷為突出表現(xiàn)，

　　終末期昏迷逐步加深，最后死亡。臨床上根據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病自輕微的精神改變到深昏迷分為

　　四期：

　　1.一期(前驅(qū)期)

　　輕度性格改變和行為失常，可有撲翼樣震顫，腦電圖多數(shù)正常。

　　2.二期(昏迷前期)

　　意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常，定向力與理解減退，有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝痙攣及Babinski征陽(yáng)性，

　　撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。

　　3.三期(昏睡期)

　　以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時(shí)間呈昏睡狀態(tài)，撲翼樣震顫可引出，錐體束征呈陽(yáng)性，腦電圖有異常

　　波形。

　　4.四期(昏迷期)

　　神志完全喪失，淺昏迷時(shí)腱反射和肌張力仍亢進(jìn)，撲翼樣震顫無(wú)法引起;深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，有

　　陣發(fā)性驚厥和喚起過(guò)度，腦電圖明顯異常。

　　亞臨床或隱性肝性腦病，沒(méi)有任何臨床出現(xiàn)而被視為健康人，但在駕駛車輛時(shí)有發(fā)生交通事故的危險(xiǎn)，患者腦電圖正常，而聽(tīng)覺(jué)誘

　　發(fā)電位(AEP)可出現(xiàn)異常。

　　肝功能損害嚴(yán)重時(shí)，有明顯黃疸、出血傾向和肝臭、易并發(fā)感染、肝腎綜合征和腦水腫。

　　第37題

　　試題答案：D

　　第38題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)8：缺鐵性貧血的臨床表現(xiàn);

　　1.原發(fā)病表現(xiàn)

　　如黑便、腹部不適(消化性潰瘍、腫瘤、痔瘡)、腹痛、大便性狀改變(腸道寄生蟲感染)、月經(jīng)量過(guò)多等。

　　2.貧血表現(xiàn)

　　常見(jiàn)癥狀為乏力、易倦、頭痛、頭暈、眼花、耳鳴、心悸、氣短及皮膚粘膜蒼白。

　　3.組織缺鐵表現(xiàn)

　　精神行為異常;體力、耐力下降;兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、智力低下;口腔炎、舌炎、舌乳頭萎縮、口角皸裂、吞咽困難;毛發(fā)干枯、

　　脫落;皮膚干燥、皺縮;指(趾)甲缺乏光澤、脆薄易裂、重者變平，甚至凹下呈勺狀(匙狀甲)。

　　第39題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)7：胰島素治療;

　　1.適應(yīng)證

　　(1)1型糖尿病;(2)2型糖尿病有嚴(yán)重應(yīng)激時(shí);(3)2型糖尿病口服降糖藥失效時(shí);(4)1型、2型糖尿病鑒別有困難，血糖過(guò)

　　高需控制高糖毒性時(shí);(5)酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷;(6)有嚴(yán)重慢性并發(fā)癥時(shí);(7)手術(shù)前后;(8)妊娠。

　　2.制劑類型

　　按作用快慢及持續(xù)時(shí)間可分為短、中、長(zhǎng)效三類。目前臨床多用動(dòng)物胰腺提取及用重組DNA技術(shù)合成的人胰島素兩種。當(dāng)改用人胰

　　島素時(shí)應(yīng)注意低血糖危險(xiǎn)性增加。

　　3.使用原則及劑量調(diào)節(jié)

　　應(yīng)在飲食治療、體力活動(dòng)基礎(chǔ)上使用。對(duì)2型病人可選用中效胰島素。早、晚餐前半小時(shí)皮下注射，開(kāi)始劑量宜小，如每次4u，以

　　后隔數(shù)天根據(jù)療效調(diào)節(jié)，直至良好控制。1型病人一般初起應(yīng)使用短效胰島素，每餐前半小時(shí)或臨睡前再加一次皮下注射，劑量分配一

　　般早餐前最多，晚餐前次之，中餐前更少，臨睡前最少。如未能達(dá)到滿意控制，則需要強(qiáng)化胰島素治療，一般采用多次、多成分皮下注

　　射或持續(xù)皮下胰島素輸注兩種方法。強(qiáng)化治療時(shí)低血糖發(fā)生常明顯增加，應(yīng)注意避免、及早識(shí)別與處理。

　　4，胰島素抗藥性與副作用

　　胰島素抗藥性是指無(wú)應(yīng)激和拮抗胰島素等因素存在的情況下，每日胰島素量超過(guò)200u，并持續(xù)48小時(shí)以上。胰島素主要副作用是低

　　血糖。還應(yīng)注意識(shí)別低血糖后反應(yīng)性高血糖(Somogyi現(xiàn)象)，以避免胰島素劑量調(diào)節(jié)上的錯(cuò)誤。此外，胰島素治療初期�？沙霈F(xiàn)輕度

　　浮腫及視力模糊，胰島素過(guò)敏及注射部位皮下脂肪萎縮等較少見(jiàn)，但仍可發(fā)生。

　　第40題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)2：癔癥的臨床表現(xiàn);

　　多數(shù)在精神因素的促發(fā)下急性起病，并迅速發(fā)展到嚴(yán)重階段。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，歸納起來(lái)可分為下述3類：

　　1.癔癥性精神障礙又稱分離性障礙：是癔癥較常見(jiàn)的表現(xiàn)形式，包括意識(shí)障礙、情感爆發(fā)、癔癥性癡呆、癔癥性遺忘、癔癥性精

　　神病等。

　　(1)意識(shí)障礙：癔癥患者的意識(shí)障礙包括對(duì)周圍環(huán)境意識(shí)和自我意識(shí)障礙。對(duì)周圍環(huán)境的意識(shí)障礙又稱意識(shí)改變狀態(tài)，主要指意

　　識(shí)范圍的狹窄，以朦朧狀態(tài)或昏睡較多見(jiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)癔癥性木僵，也有的患者表現(xiàn)為癔癥性神游;自我意識(shí)障礙又稱癔癥性身份障

　　礙，包括交替人格、雙重人格、多重人格等，也較常見(jiàn)。

　　(2)情感爆發(fā)：是癔癥發(fā)作的常見(jiàn)表現(xiàn)，患者表現(xiàn)為在精神刺激之后突然發(fā)作，時(shí)哭時(shí)笑、捶胸頓足、吵鬧不安，有的自傷、傷

　　人、毀物，有明顯的發(fā)泄情緒的特征。在人多時(shí)，可表現(xiàn)得更明顯，內(nèi)容更豐富。歷時(shí)數(shù)十分鐘，可自行緩解，多伴有選擇性遺忘。

　　(3)癔癥性癡呆：為假性癡呆的一種。表現(xiàn)為對(duì)簡(jiǎn)單的問(wèn)題給予近似回答者，稱Ganser綜合征;表現(xiàn)為明顯的幼稚行為時(shí)稱童樣

　　癡呆。

　　(4)癔癥性遺忘：又稱階段性遺忘或選擇性遺忘，其遺忘往往能達(dá)到回避的目的。表現(xiàn)為遺忘了某階段的經(jīng)歷或某一性質(zhì)的事

　　件，而那一段事情往往與精神創(chuàng)傷有關(guān)。

　　(5)癔癥性精神病：為癔癥性精神障礙最嚴(yán)重的表現(xiàn)形式。通常在有意識(shí)蒙朧或漫游癥的背景下出現(xiàn)行為紊亂、思維聯(lián)想障礙或

　　片斷的幻覺(jué)妄想以及人格解體癥狀，發(fā)作時(shí)間較上述各種類型長(zhǎng)，但一般不超過(guò)3周，緩解后無(wú)遺留癥狀。

　　2.癔癥性軀體障礙：又稱轉(zhuǎn)換性障礙，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙與感覺(jué)障礙，其特點(diǎn)是多種檢查均不能發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)臟器官有相應(yīng)的

　　器質(zhì)性損害。

　　(1)運(yùn)動(dòng)障礙：較常見(jiàn)為痙攣發(fā)作、局部肌肉抽動(dòng)或陣攣、肢體癱瘓、行走不能等。其痙攣發(fā)作與癲 病大發(fā)作十分相似，但無(wú)口

　　舌咬傷、跌傷及大、小便失禁，持續(xù)時(shí)間也較長(zhǎng)，多發(fā)生于人群中。局部肌肉抽動(dòng)和肌陣攣與癲 局部發(fā)作或舞蹈癥十分相似，兩者區(qū)

　　別主要靠腦電圖與臨床觀察。癔癥性肢體癱瘓可表現(xiàn)為單癱、截癱或偏癱，伴有肌張力增強(qiáng)或弛緩，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征，但病程持

　　久者可有廢用性肌萎縮。部分患者可出現(xiàn)言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)障礙，表現(xiàn)為失音、緘默等。

　　(2)感覺(jué)障礙：包括感覺(jué)過(guò)敏、感覺(jué)缺失(局部或全身的感覺(jué)缺失，缺失范圍與神經(jīng)分布不一致)、感覺(jué)異常(如咽部梗阻感、

　　異物感，又稱癔癥球;頭部緊箍感，心因性疼痛等)、癔癥性失明與管視、癔癥性失聰?shù)取?/P>

　　3.癔癥的特殊表現(xiàn)形式：流行性癔癥或稱癔癥的集體發(fā)作是癔癥的特殊形式。多發(fā)生在共同生活、經(jīng)歷和觀念基本相似的人群

　　中。起初為一人發(fā)病，周圍目睹者受到感應(yīng)，在暗示和自我暗示下相繼出現(xiàn)類似癥狀，短時(shí)內(nèi)暴發(fā)流行。這種發(fā)作一般歷時(shí)短暫，女性

　　較多見(jiàn)。其他還有賠償性神經(jīng)癥、職業(yè)性神經(jīng)癥等，有人認(rèn)為也屬于癔癥的特殊表現(xiàn)形式。

　　第41題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)7：胃癌的診斷;

　　胃癌在我國(guó)發(fā)生率占各種腫瘤之首位，好發(fā)于胃竇部(50%)，其次為賁門，主要轉(zhuǎn)移途徑是淋巴轉(zhuǎn)移。

　　1.診斷

　　早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷是提高治愈率的關(guān)鍵。對(duì)可疑病人要提高警惕，避免延誤診斷。以下情況應(yīng)該特別注意：

　　(1)中年以上，既往無(wú)胃病史，短期內(nèi)出現(xiàn)原因不明的上腹不適、食欲減退、上腹隱痛、消瘦等，切不可輕易視為一般病情，必

　　須進(jìn)行詳細(xì)的檢查;

　　(2)原有胃病史，近期內(nèi)癥狀加重，特別是經(jīng)藥物治療后，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn);

　　(3)原因不明的黑便、嘔血或咖啡樣物、原因不明的貧血;

　　(4)已確疹有胃潰瘍、胃息肉或萎縮性胃炎，因有癌變可能，需定期復(fù)查;

　　(5)因良性病變已行胃切除術(shù)多年，近期重新發(fā)現(xiàn)胃部癥狀也應(yīng)詳細(xì)檢查。

　　2.檢查方法

　　有上述情況之一，應(yīng)作檢查，X線鋇餐檢查、纖維胃鏡檢查和胃液細(xì)胞學(xué)檢查是三項(xiàng)關(guān)鍵性手段。據(jù)報(bào)道，三者的聯(lián)合應(yīng)用可提高

　　早期診斷率到98%。

　　(1)X線鋇餐檢查：X線鋇餐雙重對(duì)比造影檢查不僅對(duì)胃癌能作出定性診斷，還能作出定量診斷，是胃癌早期診斷的手段之一，確

　　診率達(dá)86.2%;

　　(2)纖維胃鏡檢查：這是診斷早期胃癌的有效方法。包括廣角內(nèi)窺、電視顯示和超聲檢查。細(xì)胞學(xué)檢查可用沖洗法涂片檢查。與

　　細(xì)胞學(xué)、開(kāi)門見(jiàn)山理檢查聯(lián)合應(yīng)用，大大提高診斷陽(yáng)性率。

　　應(yīng)用不同的檢查方法，包括不同充盈度的投照、粘膜紋顯示、控制壓力量的加壓投照和雙重對(duì)比等方法，其早期胃癌的確診率可達(dá)

　　89%。

　　第42題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)1：尿結(jié)石概述;

　　尿路結(jié)石是最常見(jiàn)的泌尿外科疾病之一。男女之比為3：1。我國(guó)南方發(fā)病率明顯高于北方。上尿路結(jié)石多于下尿路結(jié)石。

　　1.影響成石的因素

　　(1)流行病學(xué)因素：包括年齡、性別、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、飲食習(xí)慣、水分?jǐn)z入量、氣候、代謝及遺傳等。食物中蛋白、精制糖過(guò)

　　多，纖維素減少易形成上尿路結(jié)石。

　　(2)尿pH的改變：尿酸、胱氨酸結(jié)石易在酸性尿中形成，而磷酸鹽結(jié)石易在堿性尿中形成。

　　(3)尿中成石物質(zhì)排出過(guò)多：長(zhǎng)期臥床，甲狀旁腺功能亢進(jìn)等使尿鈣排出增多;痛風(fēng)、慢性腹瀉等使尿酸排出增加;還有高草酸

　　尿癥和高胱氨酸尿癥。

　　(4)尿中抑制結(jié)石形成的物質(zhì)減少：如枸櫞酸鹽、焦磷酸鹽、鎂、酸性粘多糖等。

　　(5)尿量減少，使成石物質(zhì)濃度增高。

　　(6)尿路感染。

　　(7)尿路梗阻。

　　磷酸鎂銨和磷酸鈣石與感染和梗阻有關(guān);尿酸結(jié)石與尿酸代謝異常有關(guān)，胱氨酸石是罕見(jiàn)的家族遺傳疾病。

　　總之，多種因素可促使結(jié)石形成，尿中形成結(jié)石晶體的鹽類濃度過(guò)高，抑制晶體形成的物質(zhì)不足及核基質(zhì)的存在是結(jié)石形成的主要

　　因素。

　　2.尿路結(jié)石成分及性質(zhì)

　　(1)酸鈣結(jié)石：最常見(jiàn)，質(zhì)硬、棕褐色，多為桑葚樣，X線片可見(jiàn)顯影。

　　(2)磷酸鹽結(jié)石：質(zhì)軟、灰白或棕色，表面粗糙，X線片可見(jiàn)分層現(xiàn)象。

　　(3)尿酸結(jié)石：黃棕色，X線片均勻顯影。

　　(4)胱氨酸結(jié)石：淡黃色，表面光滑呈蠟樣，X線片均勻顯影。

　　3.病理生理

　　尿路結(jié)石原發(fā)于腎和膀胱，可引起尿路梗阻、直接損傷、感染及惡性變。結(jié)石在排出的過(guò)程中造成梗阻，其上方發(fā)生尿路積水。結(jié)

　　石可停留或嵌頓于腎盞頸、腎盂輸尿管連接處、輸尿管跨越髂血管處、輸尿管膀胱連接處及尿道。較長(zhǎng)時(shí)間急性完全性梗阻可導(dǎo)致腎積

　　水，腎皮質(zhì)變薄，腎功能逐漸受損，以至功能喪失。結(jié)石停留于輸尿管下1/3處最多見(jiàn)。

　　第43題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)1：受精與著床;

　　卵子從卵巢排出后進(jìn)入輸卵管內(nèi)，停留在輸卵管壺腹部與峽部聯(lián)接處等待受精。精子與卵子相遇，精子頂體外膜破裂，釋放出頂體

　　酶，稱為頂體反應(yīng)。通過(guò)酶的作用，精子得以穿過(guò)放射冠和透明帶。一俟精子頭部與卵子表面接觸，便開(kāi)始了受精過(guò)程。已獲能的精子

　　穿過(guò)次級(jí)卵母細(xì)胞透明帶為受精的開(kāi)始，卵原核與精原核融合為受精的完成。

　　受精卵開(kāi)始進(jìn)行有絲分裂的同時(shí)，借助輸卵管蠕動(dòng)和纖毛推動(dòng)，向子宮腔方向移動(dòng)，約在受精后第3日，分裂成由16個(gè)細(xì)胞組成的

　　實(shí)心細(xì)胞團(tuán)，稱為桑椹胚，也稱早期囊胚。約在受精后第4日，早期囊胚進(jìn)入子宮腔，在子宮腔內(nèi)繼續(xù)分裂發(fā)育成晚期囊胚。在受精后

　　第6～7日，晚期囊胚透明帶消失之后開(kāi)始著床。

　　著床必須具備的條件有：①透明帶消失;②囊胚細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞分化出合體滋養(yǎng)細(xì)胞;③囊胚和子宮內(nèi)膜同步發(fā)育并相互配合;④孕

　　婦體內(nèi)有足夠數(shù)量的孕酮。

　　受精卵著床后，子宮內(nèi)膜迅速發(fā)生蛻膜變，按蛻膜與受精卵的部位關(guān)系，將蛻蟆分為底蛻膜、包蛻膜和真蛻膜3部分：①底蛻膜：

　　指與囊胚極滋養(yǎng)層接觸的子宮肌層之間的蛻膜，以后發(fā)育成為胎盤的母體部分;②包蛻膜：指覆蓋在囊胚上面的蛻膜。約在妊娠12周因

　　羊膜腔明顯增大，使包蛻膜和真蛻膜相貼近，子宮腔消失;③真蛻膜(壁蛻膜)：指底蛻膜及包蛻膜以外覆蓋子宮腔的蛻膜。

　　第44題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)23：胎盤早剝;

　　1.定義

　　妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。

　　2.病因

　　(1)血管病變：重度妊高征、慢性高血壓及慢性腎炎孕婦，底蛻膜螺旋小動(dòng)脈痙攣或硬化，引起血管破裂流至底蛻膜層形成胎盤

　　后血腫，導(dǎo)致胎盤從宮壁剝離。

　　(2)機(jī)械性因素：孕婦腹部直接受撞擊、摔倒腹部直接觸地、外倒轉(zhuǎn)術(shù)矯正胎位、臍帶過(guò)短或臍帶繞頸、在分娩過(guò)程中胎先露部

　　下降、雙胎妊娠第一兒娩出過(guò)快、羊水過(guò)多破膜羊水流出過(guò)快，均可導(dǎo)致胎盤自宮壁剝離。

　　(3)子宮靜脈壓突然升高：孕產(chǎn)婦于妊娠晚期或臨產(chǎn)后長(zhǎng)時(shí)間仰臥位發(fā)生低血壓，子宮靜脈瘀血，靜脈壓升高，蛻膜靜脈床破

　　裂，胎盤自宮壁剝離。

　　3.類型

　　胎盤早剝分為顯性剝離(輕型)、隱性剝離(重型)及混合性3種類型，主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處

　　剝離。

　　4.臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)

　　(1)輕型：外出血為主，胎盤剝離面不超過(guò)胎盤的1/3，多見(jiàn)于分娩期。主要癥狀為陰道流血，量不多，伴輕度腹痛，貧血體征不

　　顯著。腹部檢查子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小與孕周相符，胎位清楚，胎心率正常。產(chǎn)后查胎盤見(jiàn)胎盤母體面有凝血塊及壓跡。

　　(2)重型：內(nèi)出血為主，胎盤剝離面超過(guò)胎盤的1/3，有較大胎盤后血腫，多見(jiàn)于重度妊高征。主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛

　　和腰酸、腰痛，積血越多疼痛越劇烈，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克征象。無(wú)或少量陰道流血，貧血程度與外出血量不符。腹部檢查子宮板狀硬，有

　　壓痛，尤以胎盤附著處明顯。隨胎盤后血腫不斷增大，子宮底升高。壓痛明顯，間歇期不放松，胎位不清，若胎盤剝離面超過(guò)胎盤的

　　1/2或以上，胎心多消失。

　　(3)輔助檢查

　　B型超聲檢查：顯示胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)液性暗區(qū).對(duì)可疑及輕型有較大幫助.重型見(jiàn)到暗區(qū)內(nèi)出現(xiàn)光點(diǎn)反射(積血機(jī)化)、胎盤

　　絨毛板向羊膜腔凸出。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及凝血功能檢查。若并發(fā)DIC應(yīng)做篩選試驗(yàn)及纖溶確診試驗(yàn)。

　　5.并發(fā)癥及對(duì)母兒的影響：胎盤早剝對(duì)母嬰預(yù)后影響極大。剖宮產(chǎn)率、貧血、產(chǎn)后出血率、DIC發(fā)生率均升高，新生兒窒息率、早

　　產(chǎn)率，圍生兒死亡率明顯升高。

　　6.鑒別診斷：輕型應(yīng)與前置胎盤、重型應(yīng)與先兆子宮破裂相鑒別。

　　7.治療

　　(1)糾正休克：及時(shí)輸新鮮血，既補(bǔ)充血容量，又補(bǔ)充凝血因子。

　　(2)及時(shí)終止妊娠：一旦確診，及時(shí)終止妊娠。

　　①經(jīng)陰道分娩：經(jīng)產(chǎn)婦，一般情況好，出血以顯性為主，宮口已開(kāi)大，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能迅速分娩者，試經(jīng)陰道分娩。破膜后腹帶包

　　裹腹部，壓迫胎盤使不再剝離，并促進(jìn)宮縮，必要時(shí)靜滴催產(chǎn)素縮短產(chǎn)程。

　　②剖宮產(chǎn)：重型胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者;胎盤早剝雖屬輕型，但有胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者;重

　　型胎盤早剝，胎兒已死，產(chǎn)婦病情惡化，處于危險(xiǎn)之中又不能立即分娩者;破膜引產(chǎn)后，產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展者，均應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)。

　　(3)防止產(chǎn)后出血：分娩后應(yīng)及時(shí)應(yīng)用宮縮劑，并按摩子宮。若經(jīng)各種措施仍不能控制出血，子宮收縮不佳時(shí)，需及時(shí)作子宮切

　　除術(shù)。若大早出血且無(wú)凝血塊，應(yīng)考慮為凝血功能障礙，按凝血功能障礙處理，輸新鮮血、纖維蛋白原、新鮮血漿，使用肝素于DIC高

　　凝階段。

　　第45題

　　試題答案：A

　　第46題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：葡萄胎的臨床表現(xiàn)及診斷;

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)停經(jīng)后陰道流血：最常見(jiàn)，多數(shù)在停經(jīng)8～12周后發(fā)生不規(guī)則陰道流血，量多少不定，時(shí)出時(shí)停，反復(fù)發(fā)生，逐漸增多。

　　(2)子宮異常增大，變軟：半數(shù)以上葡萄胎患者子宮大于相應(yīng)月份的正常妊娠子宮，質(zhì)地極軟，常伴HCG顯著升高。1/3患者的子

　　宮大小與停經(jīng)月份相符。少數(shù)子宮小于停經(jīng)月份，可能因水泡退行性變、停止發(fā)展的緣故。

　　(3)腹痛：陣發(fā)性，不劇烈，常發(fā)生于陰道流血之前。若發(fā)生卵巢黃素囊腫扭轉(zhuǎn)或破裂可出現(xiàn)急性腹痛。

　　(4)妊娠劇吐：出現(xiàn)時(shí)間早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，且癥狀嚴(yán)重。可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂。

　　(5)妊娠期高血壓疾病征征象：出現(xiàn)時(shí)間早，可在妊娠20周前出現(xiàn)高血壓、蛋白尿和水腫，容易發(fā)展成子癎前期。

　　(6)卵巢黃素化囊腫：大量HCG刺激卵巢卵泡內(nèi)膜細(xì)胞發(fā)生黃素化而形成囊腫稱卵巢黃素化囊腫。一般無(wú)癥狀，偶因急性扭轉(zhuǎn)而致

　　急性腹痛。清除水泡狀胎塊后2～4個(gè)月可自行消退。

　　(7)甲狀腺功能亢進(jìn)征象：心動(dòng)過(guò)速、皮膚潮濕、震顫，HCG、T3、T4水平升高，發(fā)生率約7%。

　　2.診斷

　　根據(jù)停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血，子宮異常增大、變軟，子宮5個(gè)月妊娠大小時(shí)尚摸不到胎體，聽(tīng)不到胎心，無(wú)胎動(dòng)，應(yīng)疑診為葡萄

　　胎。若在陰道排出物中查見(jiàn)水泡狀組織，葡萄胎的診斷基本可以肯定。診斷有疑問(wèn)時(shí)作下列輔助檢查：

　　(1)HCG測(cè)定：葡萄胎時(shí)血清中HCG濃度通常大大高于正常妊娠相應(yīng)月份值，利用這種差別可作為輔助診斷。葡萄胎時(shí)血β-HCG超

　　過(guò)100kU/L，常超過(guò)1000kU/L，且持續(xù)不降。

　　(2)B型超聲檢查：葡萄胎時(shí)則見(jiàn)明顯增大的子宮腔內(nèi)充滿彌漫分布的光點(diǎn)和小囊樣無(wú)回聲區(qū)，儀器分辨率低時(shí)呈粗點(diǎn)狀或落雪狀

　　圖像，但無(wú)妊娠囊可見(jiàn)，也無(wú)胎兒結(jié)構(gòu)及胎心搏動(dòng)征。

　　(3)超聲多普勒探測(cè)胎心：葡萄胎只能聽(tīng)到子宮血流雜音，而聽(tīng)不到胎心。

　　3.鑒別診斷

　　(1)流產(chǎn)：均有停經(jīng)、陰道流血等癥狀，但葡萄胎時(shí)HCG持續(xù)高值，超聲不見(jiàn)胎囊及胎心搏動(dòng)，而顯示葡萄胎特點(diǎn)。

　　(2)雙胎妊娠：子宮大于相應(yīng)孕周正常單胎妊娠，HCG水平略高于正常，但無(wú)陰道流血，超聲檢查可以確診。

　　(3)羊水過(guò)多：子宮增大，但無(wú)陰道流血，HCG水平正常，超聲檢查可以確診。

　　第47題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)7：原發(fā)型肺結(jié)核的診斷和鑒別診斷;

　　早期診斷很重要，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他有關(guān)檢查進(jìn)行綜合分析。

　　1.臨床表現(xiàn)

　　除上述癥狀及體征外，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)卡介苗接種史及結(jié)核接觸史，體查應(yīng)注意雙上臂有無(wú)卡介苗瘢痕;若發(fā)現(xiàn)眼皰疹性結(jié)膜炎、皮膚

　　結(jié)節(jié)性紅斑者，活動(dòng)性結(jié)核病的可能性較大。

　　2.結(jié)核菌素試驗(yàn)

　　為簡(jiǎn)便實(shí)用的診斷方法。結(jié)素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性和(或)由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性者，應(yīng)作有關(guān)檢查。

　　3.X線檢查

　　是診斷小兒肺結(jié)核的重要方法之一。最好是同時(shí)作正、側(cè)位胸片檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)或靠近肺門部位的原發(fā)性病灶，側(cè)位片有

　　不可忽視的作用。

　　(1)原發(fā)綜合癥：肺內(nèi)原發(fā)灶大小不一。年長(zhǎng)兒病灶周圍炎癥較輕，陰影范圍不大，多呈小圓型或小片陰影;嬰幼兒病灶范圍較

　　廣，可占據(jù)一肺段甚至一肺葉。部分病例可見(jiàn)局部胸膜病變。目前小兒原發(fā)性肺結(jié)核在X線胸片上呈現(xiàn)由原發(fā)病灶、病灶周圍炎、淋巴

　　管炎所組成的典型啞鈴"雙極影"者已少見(jiàn)，而居首者是胸腔內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核，以支氣管淋巴結(jié)結(jié)核最為常見(jiàn)。

　　(2)支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：X線胸片上分3種類型。①炎癥型：淋巴結(jié)周圍組織的滲出性炎性浸潤(rùn)，呈現(xiàn)從肺門向外擴(kuò)展的密度增深

　　陰影，邊緣模糊，此為肺門部腫大淋巴結(jié)陰影;②結(jié)節(jié)型：表現(xiàn)為肺門區(qū)域圓形或卵圓形致密陰影，邊緣清楚，突向肺野;③微小型：

　　此型是近年逐漸被重視的一型，其特點(diǎn)是肺紋理紊亂，肺門形態(tài)異常，有時(shí)稍有增寬，肺門部周圍呈小結(jié)節(jié)狀及小點(diǎn)片狀模糊陰影，此

　　型應(yīng)緊密結(jié)合臨床，結(jié)核菌素試驗(yàn)等分析，以免漏診。

　　4.纖維支氣管鏡檢查

　　結(jié)核病變蔓延至支氣管內(nèi)造成支氣管結(jié)核，纖維支氣管鏡檢查可以見(jiàn)到以下病變：

　　(1)腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管致管腔狹窄，或與支氣管壁粘連固定，以致活動(dòng)受限。

　　(2)粘膜充血、水腫、炎性浸潤(rùn)、潰瘍或肉芽。

　　(3)在淋巴結(jié)穿孔前期，可見(jiàn)突入支氣管腔的腫塊。

　　(4)淋巴結(jié)穿孔形成淋巴結(jié)支氣管瘺。

　　第48題

　　試題答案：E

　　第49題

　　試題答案：C

　　第50題

　　試題答案：C

　　試題解析：

　　早產(chǎn)兒從母體獲得的鐵較少，應(yīng)于2月時(shí)開(kāi)始補(bǔ)充鐵劑。

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)8：營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血的預(yù)防和治療;

　　1.預(yù)防

　　做好衛(wèi)生宣教工作，使家長(zhǎng)認(rèn)識(shí)到本病對(duì)小兒的危害性及做好預(yù)防工作的重要性。主要預(yù)防措施包括：

　　(1)做好喂養(yǎng)指導(dǎo)，提倡母乳喂養(yǎng)，及時(shí)添加含鐵豐富且鐵吸收率高的輔食品，如肝、瘦肉、魚等，并注意合理搭配膳食。嬰兒

　　如以牛乳喂養(yǎng)，必須經(jīng)加熱處理，以減少因過(guò)敏引起的腸道失血;

　　(2)嬰幼兒食品(牛奶制品、谷類制品等)可加入適量鐵劑進(jìn)行強(qiáng)化;

　　(3)對(duì)早產(chǎn)兒，低體重兒宜自2個(gè)月左右即給予鐵劑預(yù)防。

　　2.治療

　　主要原則為去除病因及給予鐵劑。

　　(1)一般治療：癥患者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，避免感染，注意休息，保護(hù)心臟功能。

　　(2)去因療法：對(duì)飲食不當(dāng)者應(yīng)合理安排飲食，糾正不合理的飲食習(xí)慣和食物組成。此外，如驅(qū)除鉤蟲、手術(shù)治療腸道畸形、控

　　制慢性失血等。

　　(3)鐵劑治療：以口服鐵劑為主，選用二價(jià)鐵鹽易吸收。常用制劑有硫酸亞鐵(含鐵20%);富馬酸鐵(含鐵30%)、葡萄糖酸亞

　　鐵(含鐵11%)等�？诜�劑量以元素鐵計(jì)算，一般為每次1～2mg/kg，每日2～3次。最好于兩餐間服藥，既減少對(duì)胃粘膜的刺激，又利于

　　吸收。同時(shí)口服維生素C能促進(jìn)鐵的吸收。給予鐵劑治療后如有效，則于3～4天后網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)升高，7～10天達(dá)高峰，2～3周后下降至

　　正常。治療約2周后，血紅蛋白相應(yīng)增加，臨床癥狀亦隨之好轉(zhuǎn)。鐵劑應(yīng)繼續(xù)服用至血紅蛋白達(dá)正常水平后2個(gè)月左右再停藥，以補(bǔ)足鐵

　　的貯存量。如口服3周仍無(wú)效，應(yīng)考慮是否有診斷錯(cuò)誤或其它影響療效的原因。

　　(4)輸血治療：一般病例不必輸血。重癥貧血并發(fā)心功能不全或明顯感染者可輸濃縮紅細(xì)胞。貧血愈重，一次輸血量應(yīng)愈小，速

　　度應(yīng)愈慢。

　　第51題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)7：葡萄球菌肺炎的概念及臨床表現(xiàn);

　　1.概念

　　葡萄球菌肺炎是由金黃色葡萄球菌(金葡萄)或表皮葡萄球菌感染引起的肺部急性化膿性炎癥，常發(fā)生于免疫防御功能受損者，葡

　　萄球菌可隨鼻咽部帶菌分泌物吸入肺，或由身體其他部位感染灶經(jīng)血行播散至肺部而引起肺炎，吸入性葡萄球菌肺炎。常呈肺葉或肺段

　　性浸潤(rùn)，或呈廣泛的融合性支氣管肺炎。血源性葡萄球菌肺炎繼發(fā)于菌血癥或敗血癥，病變以多發(fā)性、周圍性肺浸潤(rùn)為特征。若細(xì)支氣

　　管阻塞，可出現(xiàn)肺氣囊腫。葡萄球菌肺炎常引起肺組織壞死而形成多發(fā)性肺膿腫，膿腫穿破胸膜可產(chǎn)生膿胸或膿氣胸。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)癥狀：發(fā)病前常有呼吸道感染史，或皮膚外傷與化膿性病灶感染史，年老體弱及慢性病患者住院期間易發(fā)生醫(yī)院內(nèi)獲得性葡

　　萄球菌肺炎。起病大多急驟，病情發(fā)展迅速�；颊吆畱�(zhàn)、高熱，體溫常高達(dá)39℃～40℃呼吸急促，脈搏增快。重癥患者神志不清，或出

　　現(xiàn)感染性休克表現(xiàn)。呼吸系統(tǒng)癥狀有咳嗽，咳大量黃色粘稠膿痰或膿血痰，或呈粉紅色乳狀痰，可有胸痛、呼吸困難和發(fā)紺。

　　(2)肺部體征：常有兩肺散在性溫啰音，病變?nèi)诤蟿t呈肺實(shí)變體征。出現(xiàn)膿胸時(shí)有胸腔積液體征。

　　第52題

　　試題答案：D

　　第53題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)4：肝硬化的實(shí)驗(yàn)室和其他檢查;

　　1.血常規(guī)：代償期多正常，失代償期有貧血。脾亢時(shí)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)降低。

　　2.尿常規(guī)：有黃疸時(shí)可出現(xiàn)膽紅素，并有尿膽原增加。

　　3.肝功能試驗(yàn)

　　代償期多無(wú)明顯異常，失代償期有較全面的損害。轉(zhuǎn)氨酶增高，白蛋白降低，血清蛋白電泳中了球蛋白增高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，

　　經(jīng)注射維生素K亦不能糾正。肝儲(chǔ)備功能試驗(yàn)如氨基比林，吲哚菁綠(ICG)清除試驗(yàn)異常。

　　4.免疫功能異常

　　(1)半數(shù)以上患者T淋巴細(xì)胞數(shù)減少，CD3、CD4及CD8細(xì)胞降低。

　　(2)免疫球蛋白IgG、IgA均增高，肝炎后肝硬化患者以IgG升高最顯著，與丁球蛋白的升高平行。

　　(3)部分患者可出現(xiàn)非特異性自身抗體，如抗核抗體、抗平滑肌抗體，原發(fā)性膽汁性肝硬化患者的抗線粒體抗體陽(yáng)性且滴度很

　　高，常在1：128以上。

　　(4)病毒性肝炎引起者，相應(yīng)的病毒標(biāo)記呈陽(yáng)性反應(yīng)。

　　5.腹水檢查：一般為漏出液，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎，腹水Rivalta試驗(yàn)陽(yáng)性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多。

　　6.超聲顯像：可顯示肝大小、外形改變和脾腫大;門脈高壓癥時(shí)可見(jiàn)肝門靜脈、脾靜脈直徑增寬，并能查見(jiàn)腹水。

　　7.影像學(xué)檢查

　　食管吞鋇X線檢查可檢出食管靜脈曲張的蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損及縱行粘膜皺襞增寬;胃底靜脈曲張可見(jiàn)菊花樣充盈缺損。此

　　外，CT和MRI檢查可顯示早期肝大，晚期肝左、右葉比例失調(diào)，肝表面不規(guī)則及腹水和脾大等。

　　8.腹腔鏡檢查

　　腹腔鏡檢查對(duì)鑒別肝硬化、慢性肝炎和原發(fā)性肝癌很有幫助�？芍币曥o脈曲張及其部位和程度，并發(fā)上消化道出血時(shí)，急診內(nèi)鏡可

　　判明出血部位和病因，并可作止血治療。

　　9.穿刺活組織檢查：若見(jiàn)有假小葉形成，可確診。

　　第54題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：慢性腎盂腎炎;

　　1.診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　影像學(xué)檢查有，腎局部粗糙的腎皮質(zhì)瘢痕，伴有相應(yīng)腎盂、腎盞變形、縮窄或(和)伴慢性間質(zhì)性腎炎的表現(xiàn)，并有間歇的尿感發(fā)

　　作病史。對(duì)某些低熱型、血尿型、高血壓型等不典型患者和無(wú)自覺(jué)癥狀的隱匿型病例，可多次尿細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)作靜脈腎盂造影檢

　　查明確診斷。

　　2.治療

　　首要是尋找并去除導(dǎo)致發(fā)病的誘因并盡力祛除，如解除尿路梗阻、糾正畸形、提高機(jī)體免疫力等。選用抗生素的原則與急性腎盂腎

　　炎相同，但治療要困難得多，處理不當(dāng)不僅療效差，且可引起腎功能損害。治療時(shí)應(yīng)注意：

　　(1)聯(lián)合用藥：無(wú)論癥狀輕重都應(yīng)選用2～3種抗生素或中西醫(yī)結(jié)合治療。

　　(2)長(zhǎng)療程：急性發(fā)作期抗菌治療2～4周，無(wú)效或治療中復(fù)發(fā)，可選用2～4組敏感抗生素，每組使用2周左右，間歇3～5天，循環(huán)

　　使用，共2～4個(gè)月。若上述治療仍無(wú)效或再發(fā)者，可采用長(zhǎng)程低劑量抑菌治療。即選用敏感抗生素3～4種，于每晚睡前排尿后口服一種

　　單劑量(相當(dāng)于日總量的1/2～1/3)藥物，循環(huán)使用達(dá)6～12月。

　　(3)抗菌治療療效欠佳或反復(fù)發(fā)作：需再次尋找并去除易感因素。

　　(4)多飲水促排尿，增加營(yíng)養(yǎng)也很有必要。

　　第55題

　　試題答案：B

　　第56題

　　試題答案：E

　　第57題

　　試題答案：E

　　第58題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)7：中樞性尿崩癥的診斷及治療原則;

　　1.診斷

　　(1)尿量多，一般4～10L/d。

　　(2)低比重尿，尿比重<1.005，尿滲透壓<200mOsm/L。

　　(3)禁水試驗(yàn)不能使尿比重及尿滲透壓升高。

　　(4)ADH治療有明顯效果。

　　2.治療原則

　　(1)激素替代治療：目前國(guó)內(nèi)仍以應(yīng)用鞣酸加壓素注射液(即長(zhǎng)效尿崩停)為主，劑量應(yīng)從極小量開(kāi)始，逐步摸索、調(diào)整，嚴(yán)防

　　用量過(guò)大。

　　(2)其他抗利尿藥物：目前常用的有氫氯噻嗪、卡馬西平。

　　(3)病因治療：繼發(fā)性應(yīng)盡量治療其原發(fā)病。

　　第59題

　　試題答案：C

　　第60題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：抗精神病藥物的應(yīng)用原則;

　　1.抗精神病藥物的分類

　　常用的抗精神病藥物根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同可分為如下幾類：

　　(1)吩噻嗪類：氯丙嗪、奮乃靜、三氟拉嗪、氟奮乃靜、甲硫噠嗪等。

　　(2)丁酰苯類：氟哌啶醇、五氟利多等。

　　(3)二苯氧氮平類：氯氮平。

　　(4)苯酰胺類：舒必利。

　　(5)硫雜蒽類：泰爾登、三氟噻噸、氯噻噸等。

　　(6)長(zhǎng)效制劑：口服長(zhǎng)效制劑為五氟利多;注射用長(zhǎng)效制劑有氟奮乃靜癸酸酯、氟哌啶醇癸酸酯、哌普嗪棕櫚酸酯等。

　　2.用藥原則

　　(1)抗精神病藥物治療應(yīng)系統(tǒng)而規(guī)范，強(qiáng)調(diào)早期、足量、足療程的"全病程治療"。

　　(2)明確診斷應(yīng)及早開(kāi)始用藥。

　　(3)開(kāi)始時(shí)以小劑量給藥，逐漸加至治療劑量，一般急性治療為期2個(gè)月，然后緩慢減量維持。

　　(4)維持治療對(duì)于減少?gòu)?fù)發(fā)或再住院具有肯定的作用。

　　第一次發(fā)作維持治療1～2年，第二次或多次復(fù)發(fā)者維持治療時(shí)間應(yīng)更長(zhǎng)一些，甚至是終生服藥。維持治療的劑量應(yīng)個(gè)體化，一般為

　　急性治療期劑量的1/2～1/3。精神病藥物維持治療劑量不應(yīng)低于300mg/日(以氯丙嗪折算)。原則上單一用藥。

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