23號題：患者女性，30歲，自幼體弱。易感冒，咽痛，經(jīng)常咳嗽，常呈現(xiàn)勞力性呼吸困難，近日出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，坐起后稍好轉(zhuǎn)。在外院疑診為“風濕性心臟病，二尖瓣狹窄”，患者來院診治。(18分)

　　考試與評分標準：

　　(1)、考官問：你作為接診醫(yī)師，體格檢查過程中在對本病例心臟視診方面應特別注意那些內(nèi)容? (3分)

　　答：心前區(qū)有無隆起(1分)或凹陷(1分)，心尖搏動位置與范圍是否左移和彌散(1分)。

　　(2)、考官指定考生做心臟視診，并要求考生正確敘述被檢查者心尖搏動的范圍(12分)。

　　A、查體前，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　B、被檢查者仰臥位(或坐位)，正確暴露胸部。(1分)

　　例：仰臥位時，上至頸以下，下至中上腹，兩側(cè)至腋中線。(暴露不規(guī)范扣分)

　　C、視診法正確(5分)

　　檢查者站在被檢查者右側(cè)(1分)，其視線先與胸部同水平開始視診(1分)，仔細觀察心前區(qū)有無隆起及異常搏動(1分)，然后正俯視整個前胸(1分)，觀察心尖搏動范圍與位置(1分)。

　　D、要求考生正確敘述被檢查者心尖搏動范圍(被檢查者必須平臥位)(4分)

　　l 能夠正確指出被檢查者真實心尖搏動在第幾肋間?在鎖骨中線內(nèi)側(cè)還是外側(cè)?(2分)

　　(正常成人于第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5-1.0cm。)

　　l 能夠正確描述被檢查者心尖搏動范圍及是否正常?(2分)

　　正常成人搏動范圍直徑為2.0-2.5cm。

　　E、查體結(jié)束，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　(3)提問(3分) 心前區(qū)隆起常見于什么疾病?

　　答：先天性心臟病(1分)，兒童期風濕性心瓣膜病的二尖瓣狹窄心臟病(1分)，主動脈弓動脈瘤或升主動脈擴張(1分)。

　　24號題：患兒女性，10歲，自幼體弱。易感冒，咽痛，經(jīng)�？人�，在體育課時，常呈現(xiàn)勞力性呼吸困難。近日出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，坐起后稍好轉(zhuǎn)。在外院疑診為“風濕性心臟病，二尖瓣狹窄”，患者來院診治。(18分)

　　考試與評分標準：

　　(1)、考官問：你作為接診醫(yī)師，體格檢查過程中在對本病例心臟觸診時可能有那些發(fā)現(xiàn)?(3分)

　　考生答：心尖區(qū)有舒張期震顫(1分)，右心室肥大時心尖搏動左移(1分)，胸骨左下緣或劍突下可觸及右心室收縮期抬舉樣搏動(1分)。

　　(2)、考官指定考生做心臟叩診檢查(12分)。

　　A、查體前，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　B、叩診手法正確(4分)

　　叩診前，考生將雙手搓擦暖和(1分)，然后以左手中指第一、二指節(jié)為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診的部位，板指與肋間平行(1分)，右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指(板指)第二指骨的前端，叩擊方向與叩診部位的體表垂直(1分)，叩診時應以腕關(guān)節(jié)和指關(guān)節(jié)的活動為主，叩擊動作要靈活、短促、富有彈性，每次叩擊2-3次(1分)。

　　C、叩診演示正確(6分)

　　左側(cè)：在心尖搏動外2-3cm處開始叩診(1分)，由外向內(nèi)部至濁音出現(xiàn)，逐個肋間向上，直至第二肋間(2分);右界叩診：先扣出肝上界(1分)，然后于其上一肋間由外向內(nèi)至叩出濁音止，逐一肋間向上叩診，直至第二肋間(2分)。

　　D、查體結(jié)束，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　(3)提問(3分)

　　如果患兒是典型的“心房間隔缺損”，在胸骨左緣第二肋間可聽到何種雜音?

　　答：可聽到收縮期(1分)，吹風樣雜音(1分)，呈噴射型(1分)雜音。

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