21號(hào)題：患者男性，45歲，訴心悸15年，活動(dòng)后加重，且可出現(xiàn)呼吸困難和胸痛，曾診為“主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全”，來(lái)院檢查。(18分)

　　考試與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：

　　(1)、考官問(wèn)：你作為接診醫(yī)師，根據(jù)病史，除測(cè)血壓和心臟體檢外，在血管檢查方面還有那些體檢項(xiàng)目可有助于診斷?(3分)

　　答：測(cè)脈搏(0.5分)、脈律(0.5分)、水沖脈檢查(0.5分)、頸動(dòng)脈搏動(dòng)觸診(0.5分)、

　　毛細(xì)血管博動(dòng)征(0.5分)、槍擊音檢查(0.5分)。

　　(2)、考官指定考生做毛細(xì)血管博動(dòng)征、水沖脈檢查。要求考生邊檢查邊解釋。(考官提示，如果本病例是典型的“主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全”，則此兩項(xiàng)檢查可見何種陽(yáng)性體征)(12分)

　　答： A、查體前，愛傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語(yǔ)言(告知)、動(dòng)作

　　B、毛細(xì)血管搏動(dòng)征檢查方法正確(5分)

　　檢查操作正確(3分)：用手指輕壓被檢查者指甲末端(或以玻片輕壓被檢查者口唇粘膜)。

　　解釋正確(2分)：典型的“主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全”甲床下可見局部發(fā)白，發(fā)生有規(guī)律的紅、白交替改變，即為毛細(xì)血管搏動(dòng)征陽(yáng)性。

　　C、水沖脈檢查方法正確(5分)

　　檢查操作正確(3分)：檢查者握緊被檢查者手腕掌面，將其前臂高舉超過(guò)頭部觸診。

　　解釋正確(2分)：有水沖脈者可使檢查者明顯感知猶如水沖的脈搏，此系脈壓增大所致。

　　D、查體結(jié)束愛傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語(yǔ)言(告知)、動(dòng)作

　　(3)、提問(wèn)：(3分)

　　嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，心臟聽診在什么部位可聽見何種雜音?并描述聽到的雜音。

　　答：在主動(dòng)脈瓣區(qū)或主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)(要求在人體上具體指出部位)，在舒張期可聞及嘆氣樣雜音，(1分)，如果讓患者上身以前傾的坐位時(shí)則最易聽清雜音(1分)，在心尖區(qū)可聽到舒張期雜音(Austin-Flint雜音)(1分)。

　　22號(hào)題：患者男性，45歲，訴心悸15年，稍活動(dòng)，便覺胸痛和出現(xiàn)呼吸困難，曾診為“主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全”，今來(lái)院就診。(18分)

　　考試與評(píng)分要點(diǎn)：

　　(1)、考官問(wèn)：你作為接診醫(yī)師，根據(jù)病史在測(cè)血壓和心臟視診時(shí)可能有那些發(fā)現(xiàn)有助于診斷? (3分)

　　答：測(cè)血壓可發(fā)現(xiàn)脈壓加大(1.5分)，心臟視診可能發(fā)現(xiàn)心尖搏動(dòng)向左下移位(1.5分)。

　　(2)、考官指定考生做心臟視診和心臟聽診檢查(在被檢查者人體上做檢查演示)(12分)。

　　A、查體前，愛傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語(yǔ)言(告知)、動(dòng)作

　　B、心臟視診(5分)

　　l 被檢查者仰臥位(或坐位)，正確暴露胸部。(例：仰臥位時(shí)，上至頸以下，下至中上腹，兩側(cè)至腋中線)。(1分)(暴露不規(guī)范扣分)

　　l 檢查者站在被檢查者右側(cè)(1分)，其視線先與胸部同水平開始視診(1分)，仔細(xì)觀察心前區(qū)有無(wú)隆起及異常搏動(dòng)，然后正俯視整個(gè)前胸(1分)，觀察心尖搏動(dòng)范圍與位置(1分)。

　　C、心臟聽診(5分)(要求在心臟5個(gè)聽診區(qū)進(jìn)行聽診操作演示)

　　從二尖瓣區(qū)開始(1分)――肺動(dòng)脈瓣區(qū)(1分)――主動(dòng)脈瓣區(qū)(1分)――主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)(1分)――三尖瓣區(qū)(1分)。(每個(gè)聽診區(qū)位置正確，且聽診順序正確方能得分，若聽某診區(qū)雖位置正確，但聽診順序不對(duì)，應(yīng)扣分。)

　　D、查體結(jié)束，愛傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語(yǔ)言(告知)、動(dòng)作

　　(3)提問(wèn)(3分) 如果本病例是典型的“主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全”(非重度返流者)，在主動(dòng)脈瓣區(qū)或主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)可聽到什么?

　　答：可聞及嘆氣樣，遞減型(1分)，舒張期(1分)，向胸骨左下方及心尖區(qū)傳導(dǎo)(1分)。

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