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    2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試步步為贏(22)

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    第四節(jié) 肺 癌

      【診斷】

      1.咳嗽 中心型肺癌常出現(xiàn)刺激性干咳,繼發(fā)肺部感染時(shí)可以有膿痰。

      2.血痰 常為痰中帶血絲、間斷少量咯血。

      3.胸痛、胸悶、氣短、發(fā)熱等癥狀多因較大腫瘤造成支氣管阻塞而引發(fā)。

      4.晚期肺癌壓迫或轉(zhuǎn)移引起的癥狀

      ①壓迫或侵犯膈神經(jīng),引起同側(cè)膈肌麻痹;壓迫或侵犯喉返神經(jīng),引起聲嘶。

     �、趬浩壬锨混o脈引起頸部和上胸部表淺靜脈怒張、上肢靜脈壓升高。

      ③侵犯胸膜引起血性胸水。

     �、芮址缚v隔壓迫食管引起吞咽困難。

     �、萆先~頂部肺癌,可以侵入和壓迫位于胸廓上口的器官或組織,如第一肋骨、鎖骨上動(dòng)脈和靜脈等,產(chǎn)生胸痛、頸靜脈或上肢靜脈怒張、患肢疼痛和運(yùn)動(dòng)障礙;侵及頸交感神經(jīng),引起同側(cè)上眼瞼下垂,瞳孔縮小,眼球內(nèi)陷,面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合征,即Homer綜合征。

     �、奚贁�(shù)病例由于肺癌產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì),表現(xiàn)為非轉(zhuǎn)移性的肺外癥狀,如骨關(guān)節(jié)綜合征(杵狀指、關(guān)節(jié)痛、骨膜增生等)、重癥肌無力、男性乳腺增生、庫欣綜合征、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等。

      5.胸片和胸部CT檢查 可以發(fā)現(xiàn)肺部異常陰影。

      6.痰細(xì)胞學(xué)檢查和支氣管鏡檢查 可找到癌細(xì)胞。

      【鑒別診斷】

      1.肺結(jié)核

      ①肺結(jié)核球患者年輕,病程較長,發(fā)展緩慢。X線胸片上塊狀陰影密度不均,可見到鈣化點(diǎn),肺內(nèi)常有散在性結(jié)核灶。

      ②粟粒型肺結(jié)核與彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌相鑒別。粟粒型結(jié)核患者年輕,全身中毒癥狀明顯,抗結(jié)核藥物治療效果好。

     �、鄯伍T淋巴結(jié)結(jié)核與中心型肺癌相鑒別。肺門淋巴結(jié)結(jié)核多見于青少年,常有全身結(jié)核感染癥狀。痰細(xì)胞學(xué)及支氣管鏡檢陰性,抗結(jié)核藥物治療有效。

      2.肺部炎癥

      (1)支氣管肺炎早期肺癌引起的阻塞性肺炎易被誤診為支氣管肺炎,支氣管鏡檢查可鑒別。單純支氣管肺炎發(fā)病急,感染癥狀重,經(jīng)抗感染藥物治療后癥狀迅速消失,肺部病變吸收也較快。

      (2)肺膿腫應(yīng)與肺癌壞死液化形成的癌性空洞相鑒別。肺膿腫急性期感染癥狀明顯,咳大量膿痰,X線胸片上肺膿腫空洞壁薄,光滑,常有液平面。

      3.肺部其他腫瘤

      (1)肺部良性腫瘤 一般肺部良性腫瘤病程長,發(fā)展慢,臨床癥狀不明顯。X線胸片上腫塊影為類圓形,密度均勻,輪廓整齊,多無分葉。

      (2)支氣管腺瘤 是一種低度惡性的腫瘤,患者年輕,女性多見。臨床表現(xiàn)與肺癌相似,纖維支氣管鏡活檢可鑒別。

      4.縱隔淋巴肉瘤易與中心型肺癌混淆�?v隔淋巴肉瘤生長迅速,常伴發(fā)熱和其他部位的表淺淋巴結(jié)腫大,X線檢查兩側(cè)氣管旁和肺門淋巴結(jié)影增大。淺表淋巴結(jié)活檢以及支氣管鏡、縱隔鏡和胸腔鏡檢查有助于鑒別珍斷。

      【進(jìn)一步檢查】

      1.X線檢查 胸片是發(fā)現(xiàn)和診斷肺癌的主要手段。電子計(jì)算機(jī)體層掃描( CT)分辨率高,可發(fā)現(xiàn)一般X線檢查隱藏區(qū)(如肺尖、膈上、縱隔等處)的早期肺癌,對明確有無肺門或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很有意義。

      2.痰細(xì)胞學(xué)檢查 痰細(xì)胞學(xué)檢查找到癌細(xì)胞可明確診斷,對伴有血痰者,痰中找到癌細(xì)胞的機(jī)會更大,應(yīng)連續(xù)數(shù)日送晨痰反復(fù)檢查。

      3.支氣管鏡檢查 對中心型肺癌診斷價(jià)值較大,并可切取肺組織進(jìn)行病理切片檢查或刷取腫瘤表面組織進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。

      4.經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查 對周圍型肺癌診斷的陽性率較高,且方法簡單。

      5.胸水檢查 抽取胸水做涂片查找癌細(xì)胞。

      6.胸腔鏡檢查 可直接觀察病變范圍或取活組織做病理檢查。

      7.轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查 對出現(xiàn)于鎖骨上、頸部、腋下的腫大淋巴結(jié)切取病灶組織,進(jìn)行病理切片檢查,以明確診斷。

      8.剖胸探查 經(jīng)以上各種方法檢查,未能明確而肺癌可能性又不能排除時(shí),可剖胸探查。

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