點擊查看：2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《實踐技能》病例分析匯總

　　一、簡要病史：男性，45歲，消瘦、多尿半個月

　　要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關的內容

　　診斷：糖尿病

　　總分：15分

　　一、問診內容(13分)

　　(一)現(xiàn)病史(10分)

　　1. 根據(jù)主訴及相關鑒別詢問(8分)

　�、� 體重下降多少，飲食每日多少，比平時增加多少，體重與飲食的關系(3分)

　�、� 每日尿量多少，(多尿指每日尿量多于2500 ml)，多尿與飲水的關系如何?(2分)

　�、� 誘發(fā)因素及有無心悸、怕熱、性情改變等伴隨癥狀(2分)

　　④ 大便、睡眠情況(1分)

　　2. 診療經(jīng)過(2分)

　�、� 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查(1分)

　�、� 治療情況如何(1分)

　　(二)相關病史(3分)

　　1. 有無藥物過敏史(1分)

　　2. 與該病有關的其他病史及家族史(2分)

　　二、簡要病史：男性，30歲，間歇性心悸1年，再次發(fā)作半小時

　　要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關的內容

　　診斷：陣發(fā)性室上性心動過速

　　總分：15分

　　一、問診內容(13分)

　　(一)現(xiàn)病史(10分)

　　1. 根據(jù)主訴及相關鑒別詢問(8分)

　　① 心悸發(fā)作的間隔時間和持續(xù)時間，發(fā)作誘因，發(fā)作時脈率和脈律如何，發(fā)作時伴隨的癥狀(頭暈、心前區(qū)疼痛、乏力、呼吸困難等)，是否突發(fā)突止，如何恢復(如大吸氣后憋住用力呼氣或惡心、眼壓球等)，血壓如何(5分)

　　② 本次發(fā)作與上述癥狀有何異同(1.5分)

　�、� 飲食、二便、睡眠、體重變化情況(1.5分)

　　2. 診療經(jīng)過(2分)

　　① 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查(1分)

　�、� 治療情況如何，每次如何緩解(1分)

　　(二)相關病史(3分)

　　1. 有無藥物過敏史(1分)

　　2. 與該病有關的其他病史：高血壓、心臟病、甲亢等病史和精神應激史，吸煙史及飲酒情況(2分)

　　三、簡要病史：男性，2歲，高熱2天，驚厥發(fā)作半小時

　　要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關的內容

　　診斷：上呼吸道感染，高熱驚厥，單純型

　　總分：15分

　　一、問診內容(13分)

　　(一)現(xiàn)病史(10分)

　　1. 根據(jù)主訴及相關鑒別詢問(8分)

　�、� 體溫多少，是否持續(xù)發(fā)熱，有無寒戰(zhàn)(2分)

　�、� 驚厥表現(xiàn)(全身抽搐)，發(fā)作時間(常在體溫驟升的24小時內)，發(fā)作持續(xù)時間(一般10-15分鐘)，發(fā)作過后意識狀況(很快恢復)，共發(fā)作次數(shù)(-2次)(2.5分)

　　③ 發(fā)病誘因，有無呼吸系統(tǒng)合消化系統(tǒng)等感染癥狀(2.5分)

　�、� 生長發(fā)育、喂養(yǎng)狀況(1分)

　　2. 診療經(jīng)過(2分)

　�、� 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查(1分)

　　② 治療情況如何(1分)

　　(二)相關病史(3分)

　　1. 有無藥物過敏史(1分)

　　2. 與該病有關的其他病史：既往驚厥病史、傳染病接觸史，接種史，出生情況(2分)

　　四、簡要病史：女性，30歲，農民，晨起發(fā)現(xiàn)昏迷伴口唇櫻桃紅色2小時

　　要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關的內容

　　診斷：一氧化碳中毒

　　總分：15分

　　一、問診內容(13分)

　　(一)現(xiàn)病史(10分)

　　1. 根據(jù)主訴及相關鑒別詢問(8分)

　�、� 昏迷發(fā)生前病人情況�；杳园殡S表現(xiàn)(如發(fā)熱、嘔吐、口唇櫻桃紅色，提示一氧化碳中毒)，發(fā)現(xiàn)昏迷時的現(xiàn)場和周圍情況(如室內煤火爐，藥瓶，嘔吐物等)，有無同時發(fā)病者(4分)

　�、� 有無其他中毒或自殺可能(2分)

　�、� 有無二便失禁和外傷情況(2分)

　　2. 診療經(jīng)過(2分)

　�、� 是否請急救站看過(1分)

　�、� 是否給氧治療(1分)

　　(二)相關病史(3分)

　　1. 有無藥物過敏史(1分)

　　2. 與該病有關的其他病史：既往有無類似發(fā)作情況，有無肝病、腎病、糖尿病、高血壓等病史，有無外傷史(2分)

　　五、簡要病史：女性，65歲，突然頭痛、昏迷4小時

　　要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關的內容

　　診斷：急性腦出血

　　總分：15分

　　一、問診內容(13分)

　　(一)現(xiàn)病史(10分)

　　1. 根據(jù)主訴及相關鑒別詢問(8分)

　　① 昏迷起病方式(突然發(fā)生)，昏迷前癥狀(如頭痛、肢體運動障礙)，昏迷伴隨癥狀(如有無嘔吐、抽搐、二便失禁和咬舌破等)(4分)

　�、� 發(fā)病誘因及發(fā)燒、心悸等其他伴隨癥狀(3分)

　�、� 飲食、二便、睡眠、體重變化情況(1分)

　　2. 診療經(jīng)過(2分)

　　① 是否請急救站看過(1分)

　�、� 治療情況如何(1分)

　　(二)相關病史(3分)

　　1. 有無藥物過敏史(1分)

　　2. 與該病有關的其他病史：既往有無類似發(fā)作，有無高血壓動脈硬化、心肝腎疾病、糖尿病病史，有無煙酒嗜好，家族有無類似病人(2分)

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