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第二十四章 胰腺炎

　　急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點(diǎn)。

　　【病因和發(fā)病機(jī)制】

　　(一)膽石癥與膽道疾病

　　(二)大量飲酒和暴飲暴食

　　(三)胰管阻塞

　　(四)手術(shù)與創(chuàng)傷

　　(五)內(nèi)分泌與代謝障礙

　　(六)感染

　　(七)藥物

　　(八)其他

　　少見因素有十二指腸球后穿透性潰瘍、鄰近乳頭的十二指腸憩室炎、胃部手術(shù)后輸入袢綜合征、腎或心臟移植術(shù)后、血管性疾病及遺傳因素等。

　　【病理】

　　(一)急性水腫型

　　(二)急性壞死型

　　【臨床表現(xiàn)】

　　(一)癥狀

　　1.腹痛 腹痛的機(jī)制主要是：①胰腺的急性水腫，炎癥刺激和牽拉其包膜上的神經(jīng)末梢;②胰腺的炎性滲出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后組織;③胰腺炎癥累及腸道，導(dǎo)致腸脹氣和腸麻痹;④胰管阻塞或伴膽囊炎、膽石癥引起疼痛。2.惡心、嘔吐及腹脹3.發(fā)熱 4.低血壓或休克5.水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂

　　(二)體征

　　1.輕癥急性胰腺炎 患者腹部體征較輕，往往與主訴腹痛程度不十分相符，可有腹脹和腸鳴音減少，無肌緊張和反跳痛。

　　2.重癥急性胰腺炎 患者上腹或全腹壓痛明顯，并有腹肌緊張，反跳痛。腸鳴音減弱或消失，可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音，并發(fā)膿腫時(shí)可捫及有明顯壓痛的腹塊。伴麻痹性腸梗阻且有明顯腹脹，腹水多呈血性，其中淀粉酶明顯升高。少數(shù)患者因胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲入腹壁下，致兩側(cè)脅腹部皮膚呈暗灰藍(lán)色，稱Grey-Turner征;可致臍周圍皮膚青紫，稱Cullen征。在膽總管或壺腹部結(jié)石、胰頭炎性水腫壓迫膽總管時(shí)，可出現(xiàn)黃疽。后期出現(xiàn)黃疽應(yīng)考慮并發(fā)胰腺膿腫或假囊腫壓迫膽總管或由于肝細(xì)胞損害所致�；颊咭虻脱�鈣引起手足搐搦者，為預(yù)后不佳表現(xiàn)，系大量脂肪組織壞死分解出的脂肪酸與鈣結(jié)合成脂肪酸鈣，大量消耗鈣所致，也與胰腺炎時(shí)刺激甲狀腺分泌降鈣素有關(guān)。

　　【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】

　　(一)白細(xì)胞計(jì)數(shù)

　　多有白細(xì)胞增多及中性粒細(xì)胞核左移。

　　(二)血、尿淀粉酶測定

　　血清(胰)淀粉酶在起病后6～12小時(shí)開始升高，48小時(shí)開始下降，持續(xù)3～5天。血清淀粉酶超過正常值3倍可確診為本病。淀粉酶的高低不一定反映病情輕重，出血壞死型胰腺炎淀粉酶值可正常或低于正常。其他急腹癥如消化性潰瘍穿孔、膽石癥、膽囊炎、腸梗阻等都可有血清淀粉酶升高，但一般不超過正常值2倍。

　　尿淀粉酶升高較晚，在發(fā)病后12～14小時(shí)開始升高，下降緩慢，持續(xù)1～2周，但尿淀粉酶值受患者尿量的影響。

　　胰源性腹水和胸水中的淀粉酶值亦明顯增高。

　　(三)血清脂肪酶測定

　　血清脂肪酶常在起病后24～72小時(shí)開始上升，持續(xù)7～10天，對(duì)病后就診較晚的急性胰腺炎患者有診斷價(jià)值，且特異性也較高。

　　(四)C-反應(yīng)蛋白(CRP)

　　CRP是組織損傷和炎癥的非特異性標(biāo)志物。有助于評(píng)估與監(jiān)測急性胰腺炎的嚴(yán)重性，在胰腺壞死時(shí)CRP明顯升高。

　　(五)生化檢查

　　暫時(shí)性血糖升高常見，可能與胰島素釋放減少和胰高血糖素釋放增加有關(guān)。持久的空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺壞死，提示預(yù)后不良。高膽紅素血癥可見于少數(shù)患者，多于發(fā)病后4～7天恢復(fù)正常。血清AST、LDH可增加。暫時(shí)性低鈣血癥(<2mmol/L)常見于重癥急性胰腺炎，低血鈣程度與臨床嚴(yán)重程度平行，若血鈣低于1.5mmol/L以下提示預(yù)后不良。急性胰腺炎時(shí)可出現(xiàn)高甘油三酯血癥，這種情況可能是病因或是后果，后者在急性期過后可恢復(fù)正常。

　　(六)影像學(xué)檢查

　　1.腹部平片 可排除其他急腹癥，如內(nèi)臟穿孔等�！吧诒�袢”和“結(jié)腸切割征”為胰腺炎的間接指征。彌漫性模糊影、腰大肌邊緣不清，提示存在腹水�？砂l(fā)現(xiàn)腸麻痹或麻痹性腸梗阻征。

　　2.腹部B超 應(yīng)作為常規(guī)初篩檢查。急性胰腺炎B超可見胰腺腫大，胰內(nèi)及胰周圍回聲異常;亦可了解膽囊和膽道情況;后期對(duì)膿腫及假性囊腫有診斷意義。但因患者腹脹常影響其觀察。

　　3.CT顯像 CT根據(jù)胰腺組織的影像改變進(jìn)行分級(jí)，對(duì)急性胰腺炎的診斷和鑒別診斷、評(píng)估其嚴(yán)重程度，特別是對(duì)鑒別輕和重癥胰腺炎，以及附近器官是否累及具有重要價(jià)值。輕癥可見胰腺非特異性增大和增厚，胰周圍邊緣不規(guī)則;重癥可見胰周圍區(qū)消失;網(wǎng)膜囊和網(wǎng)膜脂肪變性，密度增加;胸腹膜腔積液。增強(qiáng)CT是診斷胰腺壞死的最佳方法，疑有壞死合并感染者可行CT引導(dǎo)下穿刺。

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