☛ 2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《內(nèi)科學(xué)》內(nèi)容提要匯總

第十五章 動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

　　冠狀動脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或(和)因冠狀動脈功能性改變(痙攣)導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。

　　一、心絞痛

　　穩(wěn)定型心絞痛

　　穩(wěn)定型心絞痛亦稱穩(wěn)定型勞力性心絞痛，是在冠狀動脈固定性嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。其特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛或憋悶感覺，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)，常發(fā)生于勞力負(fù)荷增加時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。

　　本癥患者男性多于女性，多數(shù)患者年齡在40歲以上，勞累、情緒激動、飽食、受寒、急性循環(huán)衰竭等為常見的誘因。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　(一)癥狀

　　心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛的特點(diǎn)為：

　　1.部位 主要在胸骨體中段或上段之后可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。

　　2.性質(zhì)胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，但不像針刺或刀扎樣銳性痛，偶伴瀕死的恐懼感覺。有些患者僅覺胸悶不適不認(rèn)為有痛。發(fā)作時，患者往往被迫停止正在進(jìn)行的活動，直至癥狀緩解。

　　3.誘因發(fā)作常由體力勞動或情緒激動(如憤怒、焦急、過度興奮等)所誘發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等亦可誘發(fā)。疼痛多發(fā)生于勞力或激動的當(dāng)時，而不是在一天勞累之后。典型的心絞痛常在相似的條件下重復(fù)發(fā)生，但有時同樣的勞力只在早晨而不在下午引起心絞痛，提示與晨間交感神經(jīng)興奮性增高等晝夜節(jié)律變化有關(guān)。

　　4.持續(xù)時間疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3～5分鐘內(nèi)漸消失，可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，亦可一日內(nèi)多次發(fā)作。

　　5.緩解方式一般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動后即可緩解;舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)使之緩解。

　　(二)體征

　　平時一般無異常體征。心絞痛發(fā)作時常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律�？捎袝簳r性心尖部收縮期雜音，是乳頭肌缺血以致功能失調(diào)引起二尖瓣關(guān)閉不全所致。

　　(三)實驗檢查：運(yùn)動中出現(xiàn)典型心絞痛，心電圖改變主要以ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV(J點(diǎn)后60～80ms)持續(xù)2分鐘為運(yùn)動試驗陽性標(biāo)準(zhǔn)

　　【診斷和鑒別診斷】

　　根據(jù)典型心絞痛的發(fā)作特點(diǎn)和體征，含用硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡和存在冠心病危險因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷。

　　鑒別診斷要考慮下列各種情況：

　　(一)急性心肌梗死(二)其他疾病引起的心絞痛(三)肋間神經(jīng)痛和肋軟骨炎(四)心臟神經(jīng)癥(五)不典型疼痛還需與反流性食管炎等食管疾病、膈疝、消化性潰瘍、腸道疾病、頸椎病等相鑒別。

　　心絞痛嚴(yán)重度的分級：根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(CCS)分級分為四級。

　　I級：一般體力活動(如步行和登樓)不受限，僅在強(qiáng)、快或持續(xù)用力時發(fā)生心絞痛。

　�、蚣墸阂话泱w力活動輕度受限�？觳健�飯后、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時內(nèi)發(fā)作心絞痛。一般情況下平地步行200m以上或登樓一層以上受限。

　�、蠹墸阂话泱w力活動明顯受限，一般情況下平地步行200m，或登樓一層引起心絞痛。

　　Ⅳ級：輕微活動或休息時即可發(fā)生心絞痛。

　　(一)發(fā)作時的治療

　　1.休息發(fā)作時立刻休息，一般患者在停止活動后癥狀即可消除。

　　2.藥物治療較重的發(fā)作，可使用作用較快的硝酸酯制劑。這類藥物除擴(kuò)張冠狀動脈，降低阻力，增加冠狀循環(huán)的血流量外，還通過對周圍血管的擴(kuò)張作用，減少靜脈回流心臟的血量，降低心室容量、心腔內(nèi)壓、心排向量和血壓，減低心臟前后負(fù)荷和心肌的需氧，從而緩解心絞痛。(1)硝酸甘油(2)硝酸異山梨酯在應(yīng)用上述藥物的同時，可考慮用鎮(zhèn)靜藥。

　　(二)緩解期的治療

　　宜盡量避免各種確知足以誘致發(fā)作的因素。調(diào)節(jié)飲食，特別是一次進(jìn)食不應(yīng)過飽;禁絕煙酒。調(diào)整日常生活與工作量;減輕精神負(fù)擔(dān);保持適當(dāng)?shù)捏w力活動，但以不致發(fā)生疼痛癥狀為度;一般不需臥床休息。

　　1.藥物治療使用作用持久的抗心絞痛藥物，以防心絞痛發(fā)作，可單獨(dú)選用、交替應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用下列被認(rèn)為作用持久的藥物。

　　(1)β受體阻滯劑

　　(2)硝酸酯制劑：

　　1)硝酸異山梨酯2)5-單硝酸異山梨酯3)長效硝酸甘油制劑

　　(3)鈣通道阻滯劑(4)曲美他嗪(5)中醫(yī)中藥治療(6)其他治療

　　2.介入治療3.外科手術(shù)治療主要是在體外循環(huán)下施行主動脈-冠狀動脈旁路移植手術(shù)4.運(yùn)動鍛煉療法

　　不穩(wěn)定型心絞痛

　　冠心病中除上述典型的穩(wěn)定型勞力性心絞痛之外，統(tǒng)稱之為不穩(wěn)定型心絞痛(UA)。

　　【發(fā)病機(jī)制】

　　與穩(wěn)定型勞力性心絞痛的差別主要在于冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，使局部心肌血流量明顯下降，如斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙、表面上有血小板聚集及(或)刺激冠狀動脈痙攣，導(dǎo)致缺血加重。雖然也可因勞力負(fù)荷誘發(fā)但勞力負(fù)荷中止后胸痛并不能緩解。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)之一：

　　1.原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物緩解作用減弱;

　　2.1個月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，并因較輕的負(fù)荷所誘發(fā);

　　3.休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛也屬此列。

　　UA分型

　　【防治】

　　不穩(wěn)定型心絞痛病情發(fā)展常難以預(yù)料，應(yīng)使患者處于醫(yī)生的監(jiān)控之下，疼痛發(fā)作頻繁或持續(xù)不緩解及高危組的患者應(yīng)立即住院。

　　(一)一般處理

　　臥床休息1～3天，床邊24小時心電監(jiān)測。有呼吸困難、發(fā)紺者應(yīng)給氧吸入，維持血氧飽和度達(dá)到90%以上，煩躁不安、劇烈疼痛者可給以嗎啡5～10mg，皮下注射。如有必要應(yīng)重復(fù)檢測心肌壞死標(biāo)記物。如患者未使用他汀類藥物，無論血脂是否增高均應(yīng)及早使用他汀類藥物。

　　(二)緩解疼痛

　　本型心絞痛單次含化或噴霧吸人硝酸酯類制劑往往不能緩解癥狀，一般建議每隔5分鐘一次，共用3次，后再用硝酸甘油或硝酸異山梨酯持續(xù)靜脈滴注或微泵輸注，以10μg/min開始，每3～5分鐘增加10μg/min，直至癥狀緩解或出現(xiàn)血壓下降。

　　硝酸酯類制劑靜脈滴注療效不佳，而無低血壓等禁忌證者，應(yīng)及早開始用β受體阻滯劑，口服β受體阻滯劑的劑量應(yīng)個體化。少數(shù)情況下，如伴血壓明顯升高，心率增快者可靜脈滴注艾司洛爾250μg/(kg·min)，停藥后20分鐘內(nèi)作用消失。也可用非二氫吡啶類鈣拮抗劑，如硫氮草酮1～5μg/(kg·min)持續(xù)靜脈滴注，�？煽刂瓢l(fā)作。

　　治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好。本類藥也可與硝酸酯同服，其中硝苯地平尚可與β受體阻滯劑同服。停用這些藥時宜逐漸減量然后停服，以免誘發(fā)冠狀動脈痙攣。

　　(三)抗凝(抗栓)

　　阿司匹林、氯吡格雷和肝素(包括低分子量肝素)是UA中的重要治療措施，其目的在于防止血栓形成，阻止病情向心肌梗死方向發(fā)展，具體用藥及方法參見本篇第十五章。溶栓藥物有促發(fā)心肌梗死的危險，不推薦應(yīng)用。

　　(四)其他

　　對于個別病情極嚴(yán)重者，保守治療效果不佳，心絞痛發(fā)作時ST段壓低>1mm，持續(xù)時間>20min，或血肌鈣蛋白升高者，在有條件的醫(yī)院可行急診冠脈造影，考慮PCI治療。

　　UA經(jīng)治療病情穩(wěn)定，出院后應(yīng)繼續(xù)強(qiáng)調(diào)抗凝和調(diào)脂治療，特別是他汀類藥物的應(yīng)用以促使斑塊穩(wěn)定。緩解期的進(jìn)一步檢查及長期治療方案與穩(wěn)定型勞力性心絞痛相同。

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