第五節(jié) 室性心律失常

　　一、室性期前收縮

　　室性期前收縮，這是一種最常見的心律失常。

　　【病因】

　　正常人與各種心臟病患者均可發(fā)生室性期前收縮。正常人發(fā)生室性期前收縮的機會隨年齡的增長而增加。心肌炎、缺血、缺氧、麻醉和手術均可使心肌受到機械、電、化學性刺激而發(fā)生室性期前收縮。洋地黃、奎尼丁、三環(huán)類抗抑郁藥中毒發(fā)生嚴重心律失常之前常先有室性期前收縮出現。電解質紊亂(低鉀、低鎂等)、精神不安、過量煙、酒、咖啡亦能誘發(fā)室性期前收縮。

　　室性期前收縮常見于高血壓、冠心病、心肌病、風濕性心臟病與二尖瓣脫垂患者。

　　【臨床表現】

　　室性期前收縮常無與之直接相關的癥狀;每一患者是否有癥狀或癥狀的輕重程度與期前收縮的頻發(fā)程度不直接相關�；颊呖筛械叫募拢�類似電梯快速升降的失重感或代償間歇后有力的心臟搏動。

　　聽診時，室性期前收縮后出現較長的停歇，室性期前收縮之第二心音強度減弱，僅能聽到第一心音。橈動脈搏動減弱或消失。頸靜脈可見正�；蚓薮蟮腶波。

　　【心電圖檢查】

　　心電圖的特征如下：

　　1.提前發(fā)生的QRS波群，時限通常超過0.12秒、寬大畸形，ST段與T波的方向與QRS主波方向相反。

　　2.室性期前收縮與其前面的竇性搏動之間期(稱為配對間期)恒定。

　　3.室性期前收縮很少能逆?zhèn)餍姆�，提前激動竇房結，故竇房結沖動發(fā)放節(jié)律未受干擾，室性期前收縮后出現完全性代償間歇，即包含室性期前收縮在內前后兩個下傳的竇性搏動之間期，等于兩個竇性RR間期之和。如果室性期前收縮恰巧插入兩個竇性搏動之間，不產生室性期前收縮后停頓，稱為間位性室性期前收縮。

　　4.室性期前收縮的類型 室性期前收縮可孤立或規(guī)律出現。二聯律是指每個竇性搏動后跟隨一個室性期前收縮;三聯律是每兩個正常搏動后出現一個室性期前收縮;如此類推。連續(xù)發(fā)生兩個室性期前收縮稱成對室性期前收縮。連續(xù)三個或以上室性期前收縮稱室性心動過速。同一導聯內，室性期前收縮形態(tài)相同者，為單形性室性期前收縮;形態(tài)不同者稱多形性或多源性室性期前收縮(圖3-3-21)。

　　5.室性并行心律 心室的異位起搏點規(guī)律地自行發(fā)放沖動，并能防止竇房結沖動人侵。其心電圖表現為：①異位室性搏動與竇性搏動的配對間期不恒定;②長的兩個異位搏動之間距，是最短的兩個異位搏動間期的整倍數;③當主導心律(如竇性心律)的沖動下傳與心室異位起搏點的沖動幾乎同時抵達心室，可產生室性融合波，其形態(tài)介于以上兩種QRS波群形態(tài)之間。

　　【治療】

　　首先應對患者室性期前收縮的類型、癥狀及其原有心臟病變作全面的了解;然后，根據不同的臨床狀況決定是否給予治療，采取何種方法治療以及確定治療的終點。

　　(一)無器質性心臟病

　　室性期前收縮不會增加此類患者發(fā)生心臟性死亡的危險性，如無明顯癥狀，不必使用藥物治療。如患者癥狀明顯，治療以消除癥狀為目的。應特別注意對患者作好耐心解釋，說明這種情況的良性預后，減輕患者焦慮與不安。避免誘發(fā)因素，如吸煙、咖啡、應激等。藥物宜選用β受體阻滯劑、美西律、普羅帕酮、莫雷西嗪等。

　　二尖瓣脫垂患者發(fā)生室性期前收縮，仍遵循上述原則，可首先給予β受體阻滯劑。

　　(二)急性心肌缺血

　　在急性心肌梗死發(fā)病開始的24小時內，患者有很高的原發(fā)性心室顫動的發(fā)生率。過去認為，急性心肌梗死發(fā)生室性期前收縮是出現致命性室性心律失常的先兆，特別是在出現以下情況時：頻發(fā)性室性期前收縮(每分鐘超過5次);多源(形)性室性期前收縮;成對或連續(xù)出現的室性期前收縮;室性期前收縮落在前一個心搏的T波上(R-on-T)。因而提出，所有患者均應預防性應用抗心律失常藥物，首選藥物為靜注利多卡因。近年研究發(fā)現，原發(fā)性心室顫動與室性期前收縮的發(fā)生并無必然聯系。自從開展冠心病加強監(jiān)護病房處理急性心肌梗死患者后，尤其近年來成功開展溶栓或直接經皮介入干預，早期開通梗死相關血管的實現，使原發(fā)性心室顫動發(fā)生率大大下降。目前不主張預防性應用抗心律失常藥物。若急性心肌梗死發(fā)生竇性心動過速與室性期前收縮，早期應用β受體阻滯劑可能減少心室顫動的危險。

　　急性肺水腫或嚴重心力衰竭并發(fā)室性期前收縮，治療應針對改善血流動力學障礙，同時注意有無洋地黃中毒或電解質紊亂(低鉀、低鎂)。

　　(三)慢性心臟病變

　　心肌梗死后或心肌病患者常伴有室性期前收縮。研究表明，應用I A類抗心律失常藥物治療心肌梗死后室性期前收縮，盡管藥物能有效減少室性期前收縮，總死亡率和猝死的風險反而增加。原因是這些抗心律失常藥物本身具有致心律失常作用。因此，應當避免應用Ⅰ類藥物治療心肌梗死后室性期前收縮。β受體阻滯劑對室性期前收縮的療效不顯著，但能降低心肌梗死后猝死發(fā)生率、再梗死率和總病死率。

長按二維碼關注即可獲得醫(yī)師資格證

獲取2套仿真內部資料

獲取10頁精華點題講義

獲取醫(yī)師筆試歷年真題

獲取2017醫(yī)師最新資訊

執(zhí)業(yè)醫(yī)師萬題庫下載丨微信搜索"考試吧執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試"

　　相關推薦：

　　萬題庫：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試真題每日一練匯總

　　2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《生理學》基礎知識匯總

　　2017臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《微生物學》知識邊看邊記匯總