四、與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過速

　　陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速簡稱室上速。大多數(shù)心電圖表現(xiàn)為QRS波群形態(tài)正常、RR間期規(guī)則的快速心律。大部分室上速由折返機(jī)制引起，折返可發(fā)生在竇房結(jié)、房室結(jié)與心房，分別稱為竇房折返性心動(dòng)過速、房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速與心房折返性心動(dòng)過速(心房折返性心動(dòng)過速已在本章第三節(jié)敘述)。此外，利用隱匿性房室旁路逆行傳導(dǎo)的房室折返性心動(dòng)過速習(xí)慣上亦歸屬室上速的范疇，但折返回路并不局限于房室交界區(qū)。因此，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速這一名稱，包含屬于不同發(fā)病機(jī)制、解剖上并非局限于房室結(jié)及其以上部位不同類別的心動(dòng)過速，其含義欠精確，但目前尚無被一致接受的命名代替，因此，一直沿用至今。有學(xué)者推薦“與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過速”這一描述性的名詞，為本書所采用。在全部室上速病例中，房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速與利用隱匿性房室旁路的房室折返性心動(dòng)過速約占90%以上。

　　房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速(AVNRT)是最常見的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速類型。

　　【病因】

　　患者通常無器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)，不同性別與年齡均可發(fā)生。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　心動(dòng)過速發(fā)作突然起始與終止，持續(xù)時(shí)間長短不一。癥狀包括心悸、胸悶、焦慮不安、頭暈，少見有暈厥、心絞痛、心力衰竭與休克者。癥狀輕重取決于發(fā)作時(shí)心室率快速的程度以及持續(xù)時(shí)間，亦與原發(fā)病的嚴(yán)重程度有關(guān)。若發(fā)作時(shí)心室率過快，使心輸出量與腦血流量銳減或心動(dòng)過速猝然終止，竇房結(jié)未能及時(shí)恢復(fù)自律性導(dǎo)致心搏停頓，均可發(fā)生暈厥。體檢心尖區(qū)第一心音強(qiáng)度恒定，心律絕對規(guī)則。

　　【心電圖檢查】

　　心電圖表現(xiàn)為：①心率150～250次/分，節(jié)律規(guī)則;②QRS波群形態(tài)與時(shí)限均正常，但發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS波群形態(tài)異常;③P波為逆行性(Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置)，常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分，P渡與QRS波群保持固定關(guān)系;④起始突然，通常由一個(gè)房性期前收縮觸發(fā)，其下傳的：PR間期顯著延長，隨之引起心動(dòng)過速發(fā)作。

　　【心電生理檢查】

　　在大多數(shù)患者能證實(shí)存在房室結(jié)雙徑路。房室結(jié)雙徑路是指：①β(快)路徑傳導(dǎo)速度快而不應(yīng)期長;②a(慢)路徑傳導(dǎo)速度緩慢而不應(yīng)期短。正常時(shí)竇性沖動(dòng)沿快徑路下傳，PR間期正常。最常見的房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速類型是通過慢路徑下傳，快路徑逆?zhèn)鳌Ｆ浒l(fā)生機(jī)制如下：當(dāng)房性期前收縮發(fā)生于適當(dāng)時(shí)間，下傳時(shí)受阻于快徑路(因不應(yīng)期較長)，遂經(jīng)慢路徑前向傳導(dǎo)至心室，由于傳導(dǎo)緩慢，使原先處于不應(yīng)期的快路徑獲得足夠時(shí)間恢復(fù)興奮性，沖動(dòng)經(jīng)快路徑返回心房，產(chǎn)生單次心房回波，若反復(fù)折返，便可形成心動(dòng)過速。由于整個(gè)折返回路局限在房室結(jié)內(nèi)，故稱為房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速。

　　其他心電生理特征包括：①心房期前刺激能誘發(fā)與終止心動(dòng)過速;②心動(dòng)過速開始幾乎一定伴隨著房室結(jié)傳導(dǎo)延緩(。PR或AH間期延長);③心房與心室不參與形成折返回路;④逆行激動(dòng)順序正常，即位于希氏束鄰近的電極部位最早記錄到經(jīng)快路徑逆?zhèn)鞯男姆侩娀顒?dòng)。

　　【治療】

　　(一)急性發(fā)作期

　　應(yīng)根據(jù)患者基礎(chǔ)的心臟狀況，既往發(fā)作的情況以及對心動(dòng)過速的耐受程度作出適當(dāng)處理。

　　如患者心功能與血壓正常，可先嘗試刺激迷走神經(jīng)的方法。頸動(dòng)脈竇按摩(患者取仰臥位，先行右側(cè)，每次5～10秒，切莫雙側(cè)同時(shí)按摩)、Valsalva動(dòng)作(深吸氣后屏氣、再用力作呼氣動(dòng)作)、誘導(dǎo)惡心、將面部浸沒于冰水內(nèi)等方法可使心動(dòng)過速終止，但停止刺激后，有時(shí)又恢復(fù)原來心率。初次嘗試失敗，在應(yīng)用藥物后再次施行仍可望成功。

　　1.腺苷與鈣通道阻滯劑首選治療藥物為腺苷(6～12mg快速靜注)，起效迅速，副作用為胸部壓迫感、呼吸困難、面部潮紅、竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。由于其半衰期短于6秒，副作用即使發(fā)生亦很快消失。如腺苷無效可改靜注維拉帕米(首次5mg，無效時(shí)隔10分鐘再注5mg)或地爾硫卓0.25～0.35mg/kg)。上述藥物療效達(dá)90%以上。如患者合并心力衰竭、低血壓或?yàn)閷扱RS波心動(dòng)過速，尚未明確室上性心動(dòng)過速的診斷時(shí)，不應(yīng)選用鈣拮抗劑，宜選用腺苷靜注。

　　2.洋地黃與B受體阻滯劑靜注洋地黃(如毛花苷C 0.4～0.8mg靜注，以后每2～4小時(shí)0.2～0.4mg，24小時(shí)總量在1.6mg以內(nèi))可終止發(fā)作。目前洋地黃已較少應(yīng)用，但對伴有心功能不全患者仍作首選。

　　β受體阻滯劑也能有效終止心動(dòng)過速，但應(yīng)避免用于失代償?shù)男牧λソ摺⒅�氣管哮喘患者。并以選用短效β受體阻滯劑如艾司洛爾50～200μg/(kg·min)較為合適。

　　3.普羅帕酮1～2mg/kg靜脈注射。

　　4.其他藥物合并低血壓者可應(yīng)用升壓藥物(如去氧腎上腺素、甲氧明或間羥胺)，通過反射性興奮迷走神經(jīng)終止心動(dòng)過速。但老年患者、高血壓、急性心肌梗死等禁忌。

　　5.食管心房調(diào)搏術(shù)常能有效中止發(fā)作。

　　6.直流電復(fù)律當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重心絞痛、低血壓、充血性心力衰竭表現(xiàn)，應(yīng)立即電復(fù)律。急性發(fā)作以上治療無效亦應(yīng)施行電復(fù)律。但應(yīng)注意，已應(yīng)用洋地黃者不應(yīng)接受電復(fù)律治療。

　　(二)預(yù)防復(fù)發(fā)

　　是否需要給予患者長期藥物預(yù)防，取決于發(fā)作頻繁程度以及發(fā)作的嚴(yán)重性。藥物的選擇可依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或心內(nèi)電生理試驗(yàn)結(jié)果。洋地黃、長效鈣通道阻滯劑或p受體阻滯劑可供首先選用。洋地黃制劑(地高辛每日0.125～0.25mg)，長效鈣通道阻滯劑(緩釋維拉帕米240mg/d，長效地爾硫卓60～120mg，每日2次)，長效β受體阻滯劑，單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。普羅帕酮(100～200mg，每日3次)。

　　導(dǎo)管消融技術(shù)已十分成熟，安全、有效且能根治心動(dòng)過速，應(yīng)優(yōu)先考慮應(yīng)用。

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