抗脂質(zhì)代謝異常藥物：主要是用途，機(jī)制

　　第二十八章 抗心絞痛藥

　　一、硝酸酯類及亞硝酸酯類

　　硝酸甘油

　　【體內(nèi)過程】

　　舌下含服硝酸甘油，經(jīng)口腔粘膜吸收快而完全，生物利用度可達(dá)80%。給藥后1~3分鐘起效，4~5分鐘藥物濃度達(dá)到峰值。半衰期為2~8分鐘，藥效可持續(xù)20~40分鐘�？诜�硝酸甘油因首過效應(yīng)明顯，生物利用度僅有8%左右，故不宜口服給藥。硝酸甘油也可經(jīng)皮膚吸收，但起效慢，作用維持時(shí)間長。

　　【藥理作用】

　　硝酸甘油緩解心絞痛作用主要是通過降低心肌耗氧量來實(shí)現(xiàn)的。

　　1、降低心肌耗氧量：擴(kuò)張外周靜脈的作用比擴(kuò)張小動(dòng)脈的作用

　　2、改善缺血區(qū)血液供應(yīng)：①硝酸甘油可直接擴(kuò)張較大的冠狀動(dòng)脈，及側(cè)支血管。②舒張較大的心外膜血管和側(cè)支血管。③使冠脈血流重新分布。④抑制血小板聚集。

　　目前認(rèn)為硝酸甘油為非內(nèi)皮依賴性的一氧化氮(NO)供體，可在平滑肌細(xì)胞或血管內(nèi)皮細(xì)胞中被降解為NO，NO可激活鳥苷酸環(huán)化酶(cGMP)，進(jìn)而激活依賴于cGMP的蛋白激酶，促使肌球蛋白去磷酸化而松弛平滑肌。

　　【用途】

　　1、預(yù)防、治療各種類型的心絞痛 舌下含服硝酸甘油能緩解各種類型的心絞痛發(fā)作。預(yù)防心絞痛發(fā)作可選用硝酸甘油緩釋劑口服或硝酸甘油皮膚貼片。對急性心肌梗塞患者，硝酸甘油能降低心肌耗氧量，增加缺血區(qū)的血流灌注，縮小心肌梗塞面積。

　　2、治療慢性心功能不全 硝酸甘油可擴(kuò)張外周血管，松弛外周靜脈及小動(dòng)脈，減輕心臟的前后負(fù)荷，從而改善心臟的泵血功能，是治療慢性心功能不全的輔助用藥。

　　【不良反應(yīng)】

　　常見不良反應(yīng)多因擴(kuò)張外周血管引起，如搏動(dòng)性頭痛、皮膚潮紅等，通常連用數(shù)日可自行消失。對硝酸甘油敏感者，小劑量即可引起體位性低血壓。用藥劑量過大可導(dǎo)致血壓明顯降低，反射性地興奮交感神經(jīng)而使心肌收縮力加強(qiáng)、心率加快，心肌耗氧量增加，因而減弱了硝酸甘油降低心肌耗氧量的作用。所以，對硝酸甘油無效者，不宜盲目增加劑量。

　　連續(xù)用藥數(shù)周后能產(chǎn)生耐受性，停藥1~2周可恢復(fù)。為避免耐受性出現(xiàn)，可試用間歇療法或與其它抗心絞痛藥物交替使用。青光眼、顱內(nèi)壓升高、低血壓及休克等患者慎用。

　　二、β腎上腺素受體阻斷藥

　　普萘洛爾

　　【藥理作用】

　　普萘洛爾能阻斷心臟上的β1受體，拮抗兒茶酚胺的作用，使心肌收縮力下降，心率減慢，心肌耗氧量降低，使缺血心肌的血氧供應(yīng)和需求在低水平上達(dá)到平衡。心率減慢不僅使心肌耗氧量減少，而且使舒張期延長，有利于心肌的血流灌注。

　　此外，普萘洛爾還能改善心臟缺血區(qū)的供血，這是因?yàn)樾募『难趿拷档秃螅�非缺血區(qū)阻力血管從擴(kuò)張狀態(tài)恢復(fù)正常，缺血區(qū)阻力血管仍處于擴(kuò)張狀態(tài)，這樣，來自輸送血管的血液從非缺血區(qū)流向缺血區(qū)，血流重新分布，使缺血區(qū)供血得到改善。

　　普萘洛爾可抑制游離脂肪酸生成，減少脂肪分解，增加心肌對葡萄糖的攝取，保護(hù)心肌線粒體的功能結(jié)構(gòu)，保證缺血心肌的能量供應(yīng)而改善心肌代謝。

　　【用途】

　　普萘洛爾主要用于治療穩(wěn)定型心絞痛，療效肯定，能減少發(fā)作次數(shù)。不穩(wěn)定型心絞痛，也有一定療效。對兼有高血壓或心律失�；颊吒鼮檫m用。

　　對變異型心絞痛，普萘洛爾因能引起冠狀動(dòng)脈收縮，不宜單獨(dú)使用。普萘洛爾治療心絞痛常用量為40~80mg/日，因用藥的個(gè)體差異較大，應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量。

　　本類藥因抑制心肌收縮力，影響心臟的泵血功能引起心臟射血時(shí)間延長，心腔殘余血量增加，心室容積加大，從而使心室壁張力增加和心肌耗氧量提高。由于冠狀動(dòng)脈β2受體被阻斷，引起冠狀動(dòng)脈收縮，減少心肌血流量。以上作用不利于緩解心絞痛。因此普萘洛爾常與硝酸甘油或鈣拮抗藥合用，能取長補(bǔ)短，增強(qiáng)抗心絞痛作用。如硝酸甘油擴(kuò)張外周血管，降低外周阻力引起的反射性交感神經(jīng)興奮，使心臟收縮力加強(qiáng)和心率加快作用，可被普萘洛爾的β受體阻斷作用減弱;普萘洛爾因β受體阻斷作用引起的冠狀動(dòng)脈收縮，可被鈣拮抗藥減弱。

　　三、鈣拮抗藥

　　鈣拮抗藥降低心肌耗氧量的作用與下述作用環(huán)節(jié)有關(guān)：①擴(kuò)張外周小動(dòng)脈和靜脈，其中對小動(dòng)脈的擴(kuò)張作用更為明顯，從而減輕心臟的前后負(fù)荷，降低心室壁張力;②抑制心肌收縮力;③減慢心率，由于抑制心肌慢鈣通道，能降低竇房結(jié)的自律性并減慢房室傳導(dǎo)。鈣拮抗藥對較大的心外膜輸送血管、小的阻力血管及側(cè)支血管均有直接的擴(kuò)張作用，并能解除冠狀動(dòng)脈痙攣，因而增加缺血區(qū)血氧供應(yīng)。鈣拮抗藥因降低心室壁張力，有利于改善心內(nèi)膜下缺血區(qū)血流灌注。

　　鈣拮抗藥具有心肌細(xì)胞保護(hù)作用，缺血狀態(tài)心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+超負(fù)荷，線粒體內(nèi)因時(shí)Ca2+過量而防礙ATP釋放，引起心肌細(xì)胞死亡，鈣拮抗藥由于阻鈣內(nèi)流作用對心肌細(xì)胞產(chǎn)生保護(hù)。

　　硝苯地平(心痛定)

　　屬二氫吡啶類，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和外周血管作用最強(qiáng)，對變異型心絞痛療效顯著，為首選藥物。對穩(wěn)定型心絞痛也有效。對急性心肌梗塞，能促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，縮小梗塞面積。主要不良反應(yīng)有頭痛、皮膚潮紅及低血壓等。

　　地爾硫卓

　　對冠狀血管有明顯的擴(kuò)張作用，并能減慢心率，抑制心肌收縮力。對變異型及穩(wěn)定型心絞痛皆有效。地爾硫�〔涣挤磻�(yīng)較少見。以上二類藥與β受體阻斷藥合用，能增加抗心絞痛療效。

　　四、其它抗心絞痛藥

　　雙嘧達(dá)莫

　　腺苷增強(qiáng)劑，明顯擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌供血。長期應(yīng)用可促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的形成，還可抗血小板聚集

　　曲美他嗪

　　血管擴(kuò)張藥，起效較硝酸甘油慢，但作用時(shí)間長，主要用于預(yù)防心絞痛發(fā)作。