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　　第十二章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)

　　第一節(jié) 脊 髓

　　一、脊髓的位置和外形

　　(一)位置

　　脊髓位于椎管內(nèi)，自枕骨大孔至第一腰椎下緣。

　　(二)外形

　　脊髓呈扁圓柱狀，全長粗細(xì)不等，有頸膨大(頸5～胸1)和腰骶膨大(腰2～骶3)，末段變細(xì)稱脊髓圓錐。自脊髓圓錐向下延為非神經(jīng)組織的細(xì)絲稱終絲，止于尾骨背面。脊髓表面有縱行的前正中裂、后正中溝和前、后外側(cè)溝。由于脊髓短于椎管，故腰、骶、尾神經(jīng)根在未出相應(yīng)的椎問孔前，在椎管內(nèi)圍繞終絲下行一段距離，形成馬尾。前、后外側(cè)溝分別有前根及后根出入。

　　二、脊髓灰質(zhì)的分部及主要核團(tuán)

　　(一)前角

　　前角為軀體運(yùn)動(dòng)性核團(tuán)，分內(nèi)、外兩群。支配由肌節(jié)演化來的骨骼肌。前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元分為兩型：a運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，支配骨骼肌的梭外肌纖維，引起肌收縮;γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，支配骨骼肌的梭內(nèi)肌纖維，調(diào)節(jié)肌張力。

　　(二)側(cè)角

　　側(cè)角見于胸1～腰3節(jié)段，含交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元，又稱中間外側(cè)核，是交感神經(jīng)的低級中樞。在脊髓的骶2～4節(jié)段，中間帶外側(cè)部有副交感神經(jīng)的節(jié)前神經(jīng)元，稱骶副交感核，是副交感神經(jīng)低級中樞的一部分。

　　(三)后角

　　后角細(xì)胞屬軀體感覺性核團(tuán)，分群較多，自后向前，主要的核群有：

　　1.后角邊緣核該核是后角尖最表層的弧形區(qū)。在腰骶膨大處尤為明顯。

　　2.膠狀質(zhì)膠狀質(zhì)貫穿脊髓全長。

　　3.后角固有核 后角固有核在膠狀質(zhì)前方。

　　4.胸核(背核) 胸核在后角基部內(nèi)側(cè)，僅見于頸8～腰2節(jié)段。

　　第二節(jié) 腦干

　　腦干由延髓，腦橋和中腦組成。

　　腦神經(jīng)核功能柱及各核的功能

　　(一)一般軀體運(yùn)動(dòng)柱

　　一般軀體運(yùn)動(dòng)桂位于菱形窩底深方中線的兩側(cè)。支配由肌節(jié)演化來的骨骼肌。

　　1.動(dòng)眼神經(jīng)核(上丘)支配上瞼提肌和上直肌、內(nèi)商肌、下直肌、下斜肌。

　　2.滑車神經(jīng)核(下丘)支配眼的上斜肌。

　　3.展神經(jīng)核(腦橋中下部)支配眼的外直肌。

　　4.舌下神經(jīng)核(橄欖中下部)支配舌肌運(yùn)動(dòng)。

　　(二)特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)柱

　　特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)柱位于軀體運(yùn)動(dòng)柱的腹外側(cè)。支配由鰓弓演化來的骨骼肌。

　　1.三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核(腦橋中部)支配咀嚼肌。

　　2.面神經(jīng)核(腦橋中下部)支配面部表情肌。

　　3.疑核(延髓上部)支配莖突咽肌。

　　4.副神經(jīng)核(延髓下部)支配胸鎖乳突肌和斜方肌。

　　(三)一般內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)柱

　　一般內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)柱位于軀體運(yùn)動(dòng)柱的背外側(cè)。支配心肌、平滑肌和腺體(屬于副交感成分)。 1.動(dòng)眼神經(jīng)副核(上丘)支配瞳孔括約肌、睫狀肌。

　　2.上泌涎核(腦橋中下部)支配頜下腺、舌下腺、淚腺。

　　3.下泌涎核(橄欖上部)支配腮腺

　　4.迷走神經(jīng)背核(橄欖中下部)支配頸、胸、腹腔臟器(骨盆臟器除外)。

　　(四)一般、特殊內(nèi)臟感覺柱

　　一般、特殊內(nèi)臟感覺柱位于一般內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)柱外側(cè)，界溝以外。

　　1.孤束核上部(橄欖上部)接受咽、咽鼓管及舌的感覺(味覺)

　　2.孤束核下部(橄欖下部)接受內(nèi)臟感覺

　　(五)一般軀體感覺柱

　　一般軀體感覺柱位于內(nèi)臟感覺柱的外側(cè)。

　　1.三叉神經(jīng)中腦核(腦橋、中腦)與咀嚼肌、牙齒等主體感覺有關(guān)。

　　2.三叉神經(jīng)腦橋核(腦橋中部)接受面部淺感覺。

　　3.三叉神經(jīng)脊髓束核(腦橋、延髓)接受面部淺感覺。

　　(六)特殊軀體感覺柱

　　特殊軀體感覺柱位于腦干最外側(cè)，前庭區(qū)的深方。

　　1.前庭神經(jīng)核(腦橋、延髓)接受頭部位置覺沖動(dòng)。

　　2.蝸神經(jīng)核(腦橋、延髓)接受聽覺沖動(dòng)

　　第三節(jié) 小腦

　　小腦的分葉

　　根據(jù)發(fā)生、功能和纖維聯(lián)系，小腦以原裂和后外側(cè)裂分為三葉。

　　(1)絨球小結(jié)葉

　　以后處側(cè)裂與小腦的其他部分相分隔，包括絨球、絨球腳和蚓小結(jié)。位于小腦上面，屬原小腦，接受前庭神經(jīng)及前庭神經(jīng)核的纖維，故又稱前庭小腦，與平衡有關(guān)。

　　(2)小腦前葉

　　在原襲的以前的部分，為小腦上面近前端的小腦關(guān)球部分和小腦蚓，屬舊小腦，接受脊髓小腦前、后柬纖維，又稱脊髓小腦，與肌張力的調(diào)節(jié)有關(guān)。

　　(3)小腦后葉

　　包括原裂以后的小腦和小腦下面剩余的部分，屬新小腦，又稱大腦小腦。大腦皮質(zhì)通過大腦、腦橋核與小腦后葉聯(lián)系，調(diào)節(jié)肌肉的共濟(jì)協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)

　　小腦的功能及小腦損傷的臨床表現(xiàn)

　　(一)功能

　　1.維持身體平衡。

　　2.調(diào)節(jié)肌張力。

　　3.維持共濟(jì)運(yùn)動(dòng)。

　　4.運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)功能。

　　(二)損傷的臨床表現(xiàn)

　　1.原小腦損傷 出現(xiàn)平衡失調(diào)，站立時(shí)身體搖擺不穩(wěn)，步態(tài)蹣跚。

　　2.新小腦損傷在臨床上新小腦的損傷總是伴有舊小腦的損傷，表現(xiàn)是共濟(jì)失調(diào)，尤其是精細(xì)運(yùn)動(dòng)時(shí)表現(xiàn)明顯。由于肌群收縮的強(qiáng)度與運(yùn)動(dòng)所需達(dá)到的目的不相稱，致使辨距不能、交替運(yùn)動(dòng)不能、動(dòng)作分裂等。例如指鼻不準(zhǔn)，不能立即由旋前轉(zhuǎn)為旋后運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)表現(xiàn)震顫，而靜止時(shí)震顫消失，拿物時(shí)過度伸開手指等。

　　第四節(jié) 間 腦

　　一、間腦的分部

　　間腦位于腦干和端腦之間。分五部：

　　(一)背側(cè)丘腦

　　背側(cè)丘腦叉稱丘腦，是卵圓形灰質(zhì)團(tuán)塊，內(nèi)鄰第三腦室。

　　(二)后丘腦

　　后丘腦丘腦的后端，中腦頂蓋的上方，有內(nèi)側(cè)膝狀體、外側(cè)膝狀體。

　　(三)上丘腦

　　上丘腦與嗅覺有關(guān)。位于中腦頂蓋前區(qū)與間腦背側(cè)的移行處，第三腦室頂部的周圍，包括松果體等。

　　(四)下丘腦

　　下丘腦與內(nèi)臟和內(nèi)分泌活動(dòng)有關(guān)。位于丘腦下溝以下，形成第三腦室側(cè)壁下部，有視交叉、灰結(jié)節(jié)、漏斗(與垂體相連結(jié))、乳頭體。

　　(五)底丘腦

　　底丘腦丘腦的腹側(cè)，是中腦被蓋和背側(cè)丘腦的過渡區(qū)，內(nèi)含丘腦底核、部分紅核、黑質(zhì)，與紋狀體密節(jié)相關(guān)(錐體外系)。

　　第五節(jié) 大腦

　　端腦由左、右大腦半球構(gòu)成

　　一、大腦半球的分葉

　　(一)額葉

　　在中央溝前方。有額上回，額中回，額下回，中央前回。

　　(二)頂葉

　　在中央溝后方，頂枕溝前方。有頂上小葉，頂下小葉，中央后回。

　　(三)顳葉

　　在外側(cè)溝下方。有顳上回，顳中回，顳下回，顳橫回。

　　(四)枕葉

　　在頂枕溝后方。

　　(五)島葉

　　在外側(cè)溝深處，被額、頂、顳葉所覆蓋。

　　二、大腦皮質(zhì)的機(jī)能定位

　　(一)額葉

　　1.中央前回及旁中央小葉前部(4、6區(qū))

　　功能　第1軀體運(yùn)動(dòng)區(qū)。管理對側(cè)半身的隨意運(yùn)動(dòng)，接受部分對側(cè)深感覺的投射。

　　損傷癥狀　一側(cè)損傷，出現(xiàn)對側(cè)肢體硬癱和部分深感覺障礙。

　　2.額中回后部(8區(qū))

　　功能 書寫中樞(優(yōu)勢半球)。

　　損傷癥狀　失寫癥。手能運(yùn)動(dòng)，但寫字、繪畫等精細(xì)動(dòng)作障礙。

　　3.額下回后部(44、45區(qū))也稱Broca區(qū)

　　功能　運(yùn)動(dòng)性語言中樞或說話中樞(優(yōu)勢半球)。

　　損傷癥狀 運(yùn)動(dòng)性失語。能發(fā)聲，但不能組成語言。

　　(二)頂葉

　　1.中央后回(3、1、2區(qū))

　　功能　第1軀體感覺區(qū)。接受對側(cè)半身深、淺感覺的投射。

　　損傷癥狀　一側(cè)損傷，對側(cè)肢體深、淺感覺障礙。

　　2.角回(39區(qū))

　　功能　視覺性語言中樞或閱讀中樞(優(yōu)勢半球)。

　　損傷癥狀　失讀癥。有視覺，但不理解文字符號的意義。

　　3.緣上回

　　功能　運(yùn)用中樞。

　　損傷癥狀 失用癥。不能做穿衣解扣等精細(xì)動(dòng)作。

　　(三)顳葉

　　1.顳上回后部(22區(qū))

　　功能 感覺性語言中樞或聽話中樞(優(yōu)勢半球)。

　　損傷癥狀　感覺性失語。不能理解別人的語言。

　　2.顳橫回(41、42區(qū))

　　功能　聽中樞。

　　損傷癥狀　一側(cè)損傷，聽覺障礙不明顯。

　　(四)枕葉

　　距狀裂兩岸皮質(zhì)(17區(qū))。

　　功能　視覺中樞。

　　損傷癥狀　一側(cè)損傷，出現(xiàn)雙眼同向偏盲。

　　第六節(jié) 傳導(dǎo)通路

　　一、視覺傳導(dǎo)通路

　　(一)路徑

　　(二)不同部位損傷后的視野變化

　　1.一側(cè)視神經(jīng)損傷患側(cè)眼全盲。

　　2.視交叉中部損傷 雙眼視野顳側(cè)偏盲。

　　3.視交叉外側(cè)部損傷 同側(cè)視野鼻側(cè)偏盲。

　　4.一側(cè)視束(視輻射、視區(qū)皮質(zhì))損傷雙眼視野對側(cè)同向性偏盲

　　二、運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)路

　　(一)組成

　　(二)行程

　　1.錐體系 由兩級神經(jīng)元組成，分別稱上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。

　　2.錐體外系 錐體外系由紋狀體系及小腦系組成。它們傳導(dǎo)沖動(dòng)一般不引起一個(gè)意識動(dòng)作，主要是調(diào)節(jié)肌張力、肌協(xié)調(diào)及平衡等。

　　(三)損傷表現(xiàn)

　　錐體系的任何部位損傷都可引起其支配區(qū)的隨意運(yùn)動(dòng)障礙，即癱瘓。

　　(四)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的概念

　　1.上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 為位于大腦中央前回和旁中央小葉前部的錐體細(xì)胞及其軸突構(gòu)成的錐體束。

　　2.下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 為腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核(一般軀體運(yùn)動(dòng)核、特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)核)或脊髓前角細(xì)胞及其軸突組成的腦神經(jīng)或脊神經(jīng)。

　　3.上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后的區(qū)別

　　第七節(jié) 腦、脊髓的被膜和血管

　　一、腦、脊髓的三層被膜

　　腦、脊髓的被膜由外向內(nèi)為硬膜、蛛網(wǎng)膜、軟膜。

　　硬脊膜與椎管內(nèi)面的骨膜之間有一窄腔，稱硬膜外腔。腔隙內(nèi)除有脊神經(jīng)根通過外，還有靜脈叢、淋巴管和脂肪組織，腔隙內(nèi)呈負(fù)壓。臨床上可將麻醉藥注入此腔隙行硬膜外麻醉，以阻斷脊神經(jīng)的傳導(dǎo)。硬脊膜在椎間孔處移行于脊神經(jīng)外膜。

　　脊髓蛛網(wǎng)膜為半透明薄膜，它與軟脊膜問有蛛網(wǎng)膜下隙(腔)，內(nèi)充滿腦脊液，脊髓蛛網(wǎng)膜下隙與腦蛛網(wǎng)膜下隙相通。此隙下部常擴(kuò)大為終池，臨床腰穿及腰麻常在此進(jìn)行。

　　二、大腦動(dòng)脈環(huán)(又稱Wi11is環(huán)、腦底動(dòng)脈環(huán))

　　1.組成由兩側(cè)大腦前、后動(dòng)脈的起始段、頸內(nèi)動(dòng)脈末端和前、后交通動(dòng)脈吻合而成。

　　2.位置位于腦底正中，圍繞視交叉、灰結(jié)節(jié)和乳頭體。

　　3.功能意義對維持腦的正常血供及調(diào)節(jié)局部血流量具有重要意義。

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