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　　一、事故經(jīng)過(guò)

　　某工廠(chǎng)鑄造車(chē)間配砂組老工人張某，經(jīng)常早上提前上班檢修混砂機(jī)內(nèi)艙，以保證上班時(shí)間正常運(yùn)行。某年某月某日7：20，張某來(lái)到車(chē)間打開(kāi)混砂機(jī)艙門(mén)，沒(méi)有在混砂機(jī)的電源開(kāi)關(guān)處掛上“有人工作禁止合閘”的警告牌便進(jìn)入機(jī)內(nèi)檢修。他怕艙門(mén)開(kāi)大了影響他人行走，便將艙門(mén)帶到僅留有150 mm縫隙。7：50左右，該組配砂工人李某上班后，沒(méi)有預(yù)先檢查一下機(jī)內(nèi)是否有人工作，便隨意將艙門(mén)推上，順手開(kāi)動(dòng)混砂機(jī)試車(chē)。當(dāng)聽(tīng)到機(jī)內(nèi)有人喊叫時(shí)，李某大晾失色，立即停機(jī)，但滾輪在慣性作用下繼續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng)�；焐皺C(jī)停穩(wěn)后，李某與剛上班的其他職工將張某救出，張某頭部流血不止。事故發(fā)生后車(chē)間領(lǐng)導(dǎo)立即上報(bào)。 7：55工廠(chǎng)衛(wèi)生所醫(yī)務(wù)人員聞?dòng)嵙⒓蹿s到現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)張某做了止血包扎，隨后立即將張某送往醫(yī)院救治。但由于張某頭部受傷嚴(yán)重，經(jīng)搶救無(wú)效于8：40死亡。

　　二、事故原因分析

　　直接原因：配砂工人李某試車(chē)前，沒(méi)有預(yù)先檢查機(jī)內(nèi)是否有人就推上艙門(mén)，致使混砂機(jī)的艙門(mén)連鎖開(kāi)關(guān)安全裝置失效，隨后又啟動(dòng)混砂機(jī)。

　　間接原因：車(chē)間領(lǐng)導(dǎo)對(duì)配砂工人的安全教育不夠，執(zhí)行“掛警告牌，并有人監(jiān)護(hù)，不準(zhǔn)一人獨(dú)自作業(yè)”的制度不嚴(yán)格，職工安全意識(shí)淡薄，操作程序失控，存在隨意性。

　　三、事故責(zé)任劃分和處理

　　(1)張某在檢修混砂機(jī)內(nèi)艙前，未掛“有人工作禁止合閘”的警告牌，也沒(méi)有找人監(jiān)護(hù)，就獨(dú)自進(jìn)入機(jī)艙內(nèi)檢修，嚴(yán)重違反了《檢修混砂機(jī)安全技術(shù)操作規(guī)程》第三條“檢修混砂機(jī)內(nèi)艙時(shí)，必須關(guān)閉電源、打開(kāi)艙門(mén)、在電源開(kāi)關(guān)處懸掛‘有人工作禁止合閘’警告牌，并有專(zhuān)人監(jiān)護(hù)。不準(zhǔn)一人獨(dú)自操作”的規(guī)定，屬于嚴(yán)重違章操作，應(yīng)對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任。鑒于張某已經(jīng)死亡，對(duì)其免予處罰。

　　(2)配砂工人李某安全意識(shí)淡薄，上班進(jìn)入工作崗位后，看到混砂機(jī)艙門(mén)未關(guān)嚴(yán)，理應(yīng)想到艙內(nèi)有人，他非但未進(jìn)行預(yù)先檢查，反而順手將艙門(mén)推上，導(dǎo)致艙門(mén)連鎖安全裝置失效，隨后又開(kāi)啟混砂機(jī)，造成事故發(fā)生，是事故的直接責(zé)任者。根據(jù)當(dāng)?shù)亍栋踩�生產(chǎn)事故責(zé)任處罰條例》、工廠(chǎng)《安全生產(chǎn)管理考核規(guī)定》，對(duì)李某給予開(kāi)除廠(chǎng)籍、留廠(chǎng)察看1年處分，罰款300元，停發(fā)工資，每月只發(fā)給生活費(fèi)500元。

　　(3)車(chē)間主任劉某，對(duì)于車(chē)間安全管理不嚴(yán)，職工安全意識(shí)差，有章不循，違章作業(yè)導(dǎo)致事故，應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政警告處分，罰款300元，扣發(fā)3個(gè)月獎(jiǎng)金。

　　(4)混砂組長(zhǎng)郭某對(duì)老職工安全教育不夠深入，班組安全管理不到位，應(yīng)負(fù)管理責(zé)任，對(duì)其扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金。

　　(5)車(chē)間安全技術(shù)員葉某，負(fù)責(zé)車(chē)間安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，這起事故反映出其安全監(jiān)督管理有所失職，也負(fù)有一定的管理責(zé)任，扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金。

　　四、整改措施

　　1.組織措施

　　(1)召開(kāi)全廠(chǎng)中層以上領(lǐng)導(dǎo)干部事故現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，舉一反三，吸取教訓(xùn);開(kāi)展全廠(chǎng)性“杜絕三違”活動(dòng)，糾正僥幸心理，杜絕違章行為，增強(qiáng)職工的安全意識(shí)和自我保護(hù)能力。

　　(2)建立“加班、值班人員安全教育程序”，以人為本，控制和管理好加班、值班人員在非常規(guī)作業(yè)中的人身安全。

　　(3)充實(shí)《檢修混砂機(jī)安全技術(shù)操作規(guī)程》內(nèi)容，規(guī)定在進(jìn)入混砂機(jī)內(nèi)工作時(shí)，除了切斷電源、掛上“有人工作禁止合閘”警告牌外，必須請(qǐng)電工取下保險(xiǎn)絲由進(jìn)入機(jī)內(nèi)的檢修人員隨身保管，并派人在機(jī)外監(jiān)護(hù)，防止事故發(fā)生。

　　2.技術(shù)措施

　　(1)車(chē)間技術(shù)股組織人員對(duì)所有混砂機(jī)的門(mén)機(jī)連鎖安全控制裝置進(jìn)行檢查，保證其靈敏可靠。

　　(2)對(duì)混砂機(jī)艙門(mén)進(jìn)行改造，加裝限制關(guān)門(mén)機(jī)構(gòu)，由進(jìn)人機(jī)艙維修者控制，否則不能將艙門(mén)關(guān)閉，保證連鎖開(kāi)關(guān)的有效性。

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